Записки гинеколога: о женских болезнях от эрозии до эндометриоза, о том, как перестать ходить к гинекологу «как на работу» и наконец-то вылечиться

Дмитрий Лубнин, 2021

В организме все взаимосвязано. Чем постоянно лечить болезни, лучше разобраться, как же все-таки устроен женский организм и откуда возникают проблемы. Врач Дмитрий Лубнин расскажет о популярных диагнозах и мифах, профилактике рака шейки матки, а также самом «нелюбимом» заболевании гинекологов. Дмитрий Лубнин – практикующий акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук и автор изданий о женском здоровье. Автор придерживается принципов доказательной медицины и в своих книгах опирается на официальные исследования и рекомендации всемирной организации здравоохранения. Подробнее следите за публикациями автора в Instagram-аккаунте @dmitry_lubnin

Про шейку матки

Шейка-кормилица

В большинстве медицинских специальностей есть свой орган-кормилец или часть органа. Например, у урологов это простата, у гастроэнтерологов — желудок. Для большинства гинекологов таким органом является шейка матки. Ждут гинекологи, когда созреет девушка до своего первого полового акта и придет на осмотр показывать свою доступную теперь осмотру шейку. И понеслась жара в Ташкент: «Ну что ж, эрозия у тебя, да какая большая… начнем, пожалуй». Анализ на ИППП, посев из влагалища, цитологический мазок с шейки матки, анализ на ВПЧ, кольпоскопия. Вот она, золотая жила. На несколько лет лечения ее может хватить. И вся эта история ложится на плечи довольно юной барышни в 17–18 лет. Вложив свой первый капитал в лечение шейки матки, женщина получает взамен шейку с прижженной эрозией (зато она теперь розовая, гладкая и нравится гинекологу), пролеченный ВПЧ и рекомендацию никуда не пропадать и появляться для осмотра каждые полгода, а то всё вернется.

Проходят годы, за ними — роды, и вот приходит наша героиня на прием показаться, а тут на тебе — опять шейка гинекологу не нравится, опять, говорит, эрозия на ней, надо всё по новой: сдавать, лечиться, прижигать. Второй капитал плавно переходит в фонд помощи несчастным шейкам. И думаете, на этом всё заканчивается? Нет, на шейке ведь еще какие-то кисты находят, которые обязательно надо удалить, шейка может иметь рубцовые изменения — никуда не годится. Ну и как же без белых пятен на шейке при кольпоскопии — любимый аттракцион гинекологов. Зрелищно, убедительно, прибыльно. Короче, мажь «Люголем» шейку и твори добро.

Понимаете, где-то в недрах вашего естества живет себе шейка матки, которую вы никогда вживую не видели, разве что пальцем прикасались. И вот с этой вашей шейкой реально творят что на душу придется, а вы, ведомые страхом и неведением, соглашаетесь.

Во всех этих действиях присутствуют то какая-то несуразная избыточность, то, наоборот, недопустимое попустительство. Поэтому решил вам написать «Кодекс охраны шейки матки». Он основан на данных международных рекомендаций и российских требованиях Минздрава, которые ничем не отличаются от принятых во всем мире. Врачи должны знать эти рекомендации как «Отче наш», однако часть их даже не читали, часть не знают, что они существуют, но все пользуются тем, что эти рекомендации не знаете вы.

Кодекс охраны шейки матки

1. Впервые увидеть шейку матки можно после начала половой жизни. Чаще всего она будет не нравиться гинекологу, так как на ней якобы есть эрозия и нужно проводить обследование и лечение. Это неверно. «Эрозией» называют расположенный на поверхности шейки цилиндрический эпителий, выстилающий ее канал. Это нормальный этап дозревания шейки, который может занимать годы после начала половой жизни. Это не болезнь, этот эпителий не надо прижигать. Видимый стык двух эпителиев на поверхности шейки позволяет следить за возможными изменениями и вовремя принимать меры. Прижигание эрозии — проявление врачебной самодеятельности, можно даже сказать — вредительство. В результате этот стык эпителиев уходит глубоко в канал, что существенно затрудняет диагностику, и в этом случае можно пропустить изменения. Есть только две ситуации, когда требуется прижигать эрозию. Кровянистые выделения после полового акта (из-за поверхностных сосудов на цилиндрическом эпителии) и обильные ежедневные слизистые выделения, которые мешают повседневной жизни. Всё, больше поводов нет. Хороший тест на грамотность врача — он никогда не будет произносить фразу: «У вас эрозия». Он может сказать, что у вас есть эктопия на шейке, ничего страшного, главное — это результат цитологии.

2. Главным и, по сути, основным показателем здоровья шейки матки является результат цитологического исследования клеток ее эпителия. Согласно международным рекомендациям и рекомендациям Минздрава этот цитологический мазок с шейки матки надо сдавать с 21 года до 69 лет 1 раз в три года, не чаще. Оптимально сдавать жидкостную цитологию. Этот вид цитологического исследования точнее обычной цитологии. В 30 лет цитологический анализ дополняется анализом на ВПЧ высокого онкогенного риска. Если ВПЧ нет, наблюдение можно продолжить с той же частотой — 1 раз в три года. Если положительный — 1 раз в год. Есть разные взгляды на вопрос — сдавать ли анализ на ВПЧ до 30 лет? До 30 лет анализ на ВПЧ сдается только при наличии изменений в цитологическом мазке. Предполагается, что до 30 лет ВПЧ самостоятельно исчезает у 90–92 % женщин. Есть мнение, что сочетание цитологического мазка с анализом на ВПЧ улучшает диагностику, однако при нормальной цитологии знание того, что у вас есть онкогенный ВПЧ, может ввести вас в уныние, притом что ВПЧ никак не лечится. Поэтому компромиссом может быть анализ на ВПЧ в 25 лет: если его у вас его нет — вернуться к цитологии 1 раз в 3 года, а если есть — переходить на ежегодную цитологию до 30 лет и там уже повторять анализ на ВПЧ. Суть всех этих действий — дождаться естественного ухода ВПЧ из вашего организма, напомню, что это произойдет у 90–92 %. Любые другие схемы прохождения цитологического мазка являются персональным творчеством врачей или бессмысленными требованиями диспансеризаций. Все процессы на шейке развиваются очень медленно, могут быть временными, обратимыми изменениями. Именно поэтому не следует часто брать анализы. Это как каждые 10 минут проверять готовность пирога, который должен выпекаться 40 минут. Очевидно, что во время промежуточных оценок он будет недостаточно пропеченнымJ

3. Кисты шейки матки, лейкоплакия, рубцовая деформация шейки и все остальные чудеса, которые видит врач на шейке (за исключением полипа цервикального канала и элонгации шейки), следует игнорировать — это неопасные изменения, в лечении они не нуждаются, на жизнь, любовь и беременность они не влияют.

4. Кольпоскопия — это поисковый метод, который всегда следует за результатом цитологического исследования. Его суть — найти, где конкретно на шейке матки располагаются атипические клетки, которые были выявлены при цитологическом исследовании. То есть очевидно, что если в цитологии атипических клеток нет, искать нечего. Конечно, есть исключения. Медицина сложная и неточная наука, но важно помнить, что интерпретировать данные кольпоскопии можно только через результаты цитологии. При кольпоскопии можно обнаружить изменения, значение которых может прояснить только цитология, так как эти изменения выглядят одинаково. К примеру, ацетобелый эпителий, нежная мозаика или нежная пунктуация могут в норме отражать физиологический процесс трансформации эпителия и легкую дисплазию. Самый любимый аттракцион гинекологов — белые пятна на шейке — можно вообще игнорировать. Эти белые пятна бывают в норме и ничего не значат. Эта окраска сейчас в основном применятся только для хирургической разметки шейки перед операцией.

5. Что делать? Перестать доверять заботу о своем драгоценном здоровье врачам. Во как! Да, именно так, ибо я постоянно слышу на приеме: что-то взяли, я не знаю что и не помню когда, но сказали, что вроде нормально, но анализа у меня нет и т. п. Сами следим за регулярностью цитологического исследования. Сдаем только жидкостную цитологию лучше всего в независимых лабораториях. В 25 лет можете дополнительно сделать анализ на ВПЧ высокого онкогенного риска. В 30 лет анализ на ВПЧ обязательный. Далее действуем в зависимости от результата. Подробные алгоритмы действий при различных заключениях цитологии — в моей книге «В зоне риска». Полагаться на цитологии при диспансеризации или в ЖК не стоит, там качество может сильно хромать.

«Док, а зачем нам всё это?» Для того, чтобы не пропустить изменения, которые могут привести к раку шейки матки — очень плохому раку. Он себя никак не проявляет, пока не достигнет стадии, когда лечение, по сути, уже малоперспективно. Летальность от такого рака более 50 %, средний возраст — 45–50 лет. В странах, где такой цитологический скрининг организован государством, удалось снизить частоту этого рака до 3–4 случаев на 100 тыс. В нашей стране — 14–15 случаев на 100 тыс. и ежегодно этот показатель растет.

Подробнее об этой проблеме увлекательно написано в моей книге «В зоне риска». Друзья, никто, кроме вас, не позаботится о вашем здоровье, любите себя и оберегайте себя. Следите сами за регулярным цитологическим исследованием и не поддавайтесь на провокации врачей, желающих сделать с вашей шейкой всё что угодно, кроме того, что на самом деле нужно.

Как читать цитологический мазок?

Напоминаю, с 21 года до 65 лет вам необходимо сдавать цитологический мазок с шейки матки, чтобы не пропустить изменения (дисплазию), которые могут привести к раку шейки матки. После 30 лет дополнительно сдается анализ на ВПЧ. До 30 лет анализ на ВПЧ рутинно сдавать не надо, только при выявлении изменений в цитологии.

Существуют два типа цитологического мазка.

Самый частый вариант — врач берет материал с шейки матки и размазывает его по стеклу, как масло по хлебу.

Другой вариант — материал забирается специальной щеткой, которая погружается в контейнер с фиксатором. В лаборатории клетки автоматически отмываются и наносятся на стекло тонким слоем в одну клетку аккуратным кружком под окуляр микроскопа. Этот вариант называется «жидкостная цитология», и очевидно, что стоит отдавать предпочтение именно такому способу проверки состояния своей шейки матки.

Конец ознакомительного фрагмента.