Серия книг ПРО Кожу: Атопический дерматит

Даниил Зельманович Янкелевич, 2022

Я решил собрать всю самую последнюю достоверную информацию в одном месте. В этом руководстве я попытаюсь объяснить сложные вещи простым языком. Тут не будет «самых эффективных авторских схем», «лучших мазей от Атопического дерматита» или той самой волшебной таблетки от которого дерматит пройдёт навсегда. Нет, вместо вранья и бездоказательных методов лечения – Я описал подтвержденные данные о развитии, лечении и профилактике Атопического дерматита. Чаще всего при грамотном подходе с этим зверем можно найти общий язык и подружиться. Администрация сайта ЛитРес не несет ответственности за представленную информацию. Могут иметься медицинские противопоказания, необходима консультация специалиста

Из-за чего все на самом деле?

«Это точно пищевая аллергия — сиди на воде и хлебе!»

Вот тут можно сказать Arrivederci всем бесполезным советам друзей и знакомых.

Комбинация множества факторов приводит к развитию АД:

1. Нарушение функций кожного барьера

2. Дисфункция иммунитета

3. Измененный микробиома кожи

4. Генетические факторы

5. Внешние триггеры

Кожный барьер

Начнем с основ. Попробуйте представить — что кожа, это большой качан капусты. Получилось? Так вот она состоит из гиподермы (внутренний слой), дермы и эпидермиса. Последний — это наружный слой кожи, который тоже имеет много слоев и его барьерная функция в основном принадлежит роговому слою (самый наружный или верхний слой эпидермиса) на который, как раз, мы мажем крема и который состоит из вертикальных стопок кератиноцитов (это клетки, которые находятся в верхнем слое кожи), упакованных кератиновыми филаментами, встроенными в матрикс из продуктов распада филаггрина, церамидов, холестерина и свободных жирных кислот. Спокойно. Сейчас буду объяснять на пальцах.

Роговой слой обеспечивает первую линию защиты от окружающей среды, включая аллергены и микробов, а так же контролирует водный гомеостаз (способность сохранять своё внутреннее водное состояние). По сути роговой слой — кирпичная стена с воротами. Таким образом, дефектный роговой слой приводит к повышенной потере воды, повышенной проницаемости, уменьшению задержки воды и изменению своего липидного состава. А теперь простым языком. Вода в норме выходит через потовые и сальные железы на кожу и испаряется (железы — ворота в стене, которые открываются и закрываются, когда необходимо). А при АД стена повреждена — где-то кирпичи выпали из стены (цемент плохой), где-то фундамент просел и т. д. и через эти щели начинает просачиваться вода. Кожа теряет больше влаги, чем должна и из-за этого сохнет. Хорошее сравнение — видели свежую грязь летом? Солнце ее греет, влага испаряется и грязь покрывается сеточкой трещин, которые со временем увеличиваются. Вот так же и наша кожа.

Поэтому нарушение функции барьера кожи является ключевой аномалией в развитии атопического дерматита, отсюда — важность увлажняющих и смягчающих средств в лечении атопического дерматита. Некоторые препараты направлены на создание пленки, чтоб препятствовать испарению воды, другие — направлены на создание хорошего цемента для стены, третьи — просто заделывают щели, где раньше были кирпичи.

Нарушение функции барьера вызывается множеством факторов, в том числе:

— снижением выработки белка филаггрина, в норме он распадается на аминокислоты, которые удерживают воду в коже, соответственно, чем меньше белка — тем больше воды кожа теряет.

— дисбалансом между антипротеазной активностью рогового слоя и протеазой. Это фермент, который играет ключевую роль в воспалительных процессах, созданию новых кератиноцитов (кирпичиков) и регенерации кожи, в результате заживление и обновление кожи может затягиваться.

— аномалиями плотных контактов, это белковые комплексы (цемент), которые скрепляют кератиноциты (кирпичики). Цемент может быть некачественным или его может быть крайне мало.

— измененным составом и ламеллярной организацией эпидермальных липидов. Эти липиды включают в себя холестерол, церамиды, и омега жирные кислоты. Входят в состав кератиноцитов. Можно сказать, что это глина для наших кирпичей для стены.

— микробной колонизацией. При нарушении личной гигиены происходит загрязнение и дальнейшее заселение, не характерными для нашей кожи, микробами, которые могут вызывать воспаление

— циклом зуд-царапина и высвобождением провоспалительных цитокинов (специальные вещества, которые усиливают воспаление в несколько раз). Тут чуть сложнее — при обострении кожного процесса, кроме сыпи у пациентов есть еще жалобы на сильный зуд. А что человек инстинктивно делает, когда зудит и чешется? Правильно — чешет! И чешет он ногтями, раздирая кожу. В ответ на такое повреждение — в очаг дополнительно приходят специальные белки (провоспалительные цитокины IL-4, IL-13, TSLP и IL-31), которые усиливают реакцию. Теперь это место еще больший очаг воспаления — краснота, отек, жар, из-за этого еще быстрее вода испаряется с поверхности, еще большая сухость кожи в итоге. Кстати «почесать» — это защитный инстинкт, который формировался тысячами лет — прилетело какое-то насекомое на тело, начало бегать по коже — появился зуд, рука автоматом насекомое согнала, чтоб кровь не пили. Если хочется чесать — то убираем коготки и чешем тыльной стороной руки, не так приятно, но что поделать.

Генетические факторы

Есть локусы, связанные с аномалиями кожного барьера, в частности — комплекс эпидермальной дифференцировки на хромосоме 1q21, который включает филлагрин, и новые локусы, включая гены-кандидаты, участвующие в регуляции врожденного хозяина, защиты и функции Т-клеток. Однако на эти локусы генетической предрасположенности приходится менее 20 процентов общей наследуемости атопического дерматита, при этом большая часть этого остается в значительной степени необъяснимой. Варианты FLG — варианты с потерей функции в FLG, расположенные в комплексе эпидермальной дифференцировки на хромосоме 1q23.3 и кодирующие профилаггрин (предок филаггрина). Пишу проще — есть проблемы в генетическом материале, которые влияют на создание белка филлагрина (его аминокислоты задерживают воду в коже, не забыли же еще?).

Иммунное нарушение регуляции и воспаления

Как врожденный, так и приобретенный иммунный ответ играют роль в развития воспаления 2 типа при атопическом дерматите. Кроме АД в список входят — Бронхиальная астма, хронический полипозный синусит (проблемы с носом и околоносовых пазух) и эозинофильный эзофагит (проблемы с пищеводом). Происходит активация определенных клеток (а именно Т-хелперов, которые должны усиливать иммунный ответ) и синтез белков (Т2-цитокинов, как IL-4, IL-13, TSLP и IL-31) и это патологическое комбо приводит к развитию системного воспалительного процесса.

При атопическом дерматите хронический зуд возникает в результате сложных взаимодействий между нечувствительными к гистамину периферическим нервными волокнами, кератиноцитами (кирпичиками) и иммунными клетками Т-хелперами.

Тут надо запомнить, что в результате патологической воспалительной реакции — могут не так хорошо работать антигистаминные средства (хоть пей по несколько раз в день Супрастин — эффекта может не быть, кроме снотворного).

Изменение кожного микробиома

У большинства пациентов с атопическим дерматитом наблюдается существенное изменение кожного микробиома (совокупность всех микроорганизмов на коже), характеризующееся снижением разнообразия бактериального сообщества и чрезмерным ростом Staphylococcus aureus (Золотистый Стафилококк), особенно в пораженной коже, при обострении АД — очень низкое разнообразие микроорганизмов на коже. Подождите? У нас на коже куча микробов, а мы переживаем, что их становится меньше, при воспалении? Надо пойди срочно в баню и с помощью дегтярного мыла с мочалкой эту всю шелуху смыть! Нет, нет! Чем большее их разнообразие на коже — тем она здоровее. Микроорганизмы участвуют в процессе нормализации рН-баланса, обновления клеток, укрепления гидролипидной мантии и защищают кожу от ультрафиолетового излучения, перепадов температур, свободных радикалов. Так что у нас с ними — симбиоз.