Психотерапия расстройств личности. Диагностика, примеры, тесты, рекомендации. 2-е издание

Геннадий Старшенбаум, 2021

Эта книга о расстройствах личности ценна тем, что содержит опыт и рекомендации отечественного психотерапевта с многолетним стажем работы – Г. В. Старшенбаума. Автор использует современную диагностическую систему психических расстройств DSM-5 и новейший классификатор болезней МКБ-11, приводит соответствующие им профессиональные тесты, разъясняет психодинамические и когнитивные механизмы расстройств, дает разработанные на этой основе терапевтические рекомендации. Описание расстройств иллюстрируется примерами из практики автора. Издание будет полезно обучающимся и практикующим психологам и врачам-психотерапевтам, а также всем, кто интересуется проблемами расстройств личности. Книга написана понятно, живо и снабжена словарем терминов. В формате PDF A4 сохранен издательский макет книги.

Расстройства личности

Человек с характером редко обладает милым характером.

Ж. Ренар

Расстройства личности представляют собой комплекс глубоко укоренившихся, стойких и дезадаптивных личностных черт, обусловливающих специфическое восприятие и отношение к себе и окружающим, снижение социального приспособления и, как правило, субъективный дистресс. Возникают они чаще в подростковом или даже детском возрасте и пронизывают весь период взрослой жизни. Их проявления затрагивают все сферы личности — эмоционально-волевую (преимущественно), мышление, стиль межличностного поведения.

Неподатливость дезадаптивных личностных черт делает их носителя неспособным гибко приспосабливаться к меняющимся требованиям повседневности, искать новые решения жизненных проблем. Характерен порочный круг: человек не видит себя так, как окружающие, не сочувствует им. Из-за этого возникают межличностные конфликты, срываются механизмы компенсации, что приводит к дальнейшему нарастанию конфликта, еще большей декомпенсации, усилению и стабилизации патологических личностных особенностей.

Динамика личностных нарушений

Задержка эмоционального развития личности приводит к эмоциональной лабильности, преобладанию эмоциональной оценки ситуации над интеллектуальной, плохо контролируемому реагированию. Результатом задержки формирования личности на идеаторном этапе становится склонность к рассуждательству, отвлеченности, нерешительности и сомнениям. Недостаточная зрелость личности, тугоподвижность и косность установок, неспособность сформировать новую жизненную позицию мешают адекватно оценить ситуацию.

Патохарактерологические реакции — психогенно обусловленные, выраженные и стереотипно повторяющиеся отклонения в поведении, отличающиеся от нормальных его форм склонностью:

• к генерализации (способности возникать в самых различных ситуациях и по различным, зачастую незначительным, поводам);

• стереотипности проявлений, повторению клише (одних и тех же поступков по разным поводам);

• превышению потолка поведенческих нарушений, находящихся, однако, в соответствии с поведенческими девиациями, свойственными группе, к которой принадлежит человек;

• социальной дезадаптации как итогу.

Выделяют следующие типы патохарактерологических реакций:

• отказ — характеризуется отсутствием или снижением стремления к естественным контактам с окружающими;

• оппозиция — характеризуется активным или пассивным противопоставлением себя окружающим;

• имитация — характеризуется стремлением к подражанию какому-либо лицу или образцу;

• компенсация — характеризуется стремлением скрыть или восполнить собственную несостоятельность в какой-либо области успехом в другой;

• гиперкомпенсация — характеризуется стремлением достичь успеха именно в той области деятельности, в которой отмечается несостоятельность;

• эмансипация — характеризуется склонностью к подчеркнутой собственной самостоятельности и независимости;

• группирование — характеризуется неспособностью к самостоятельной деятельности и стремлением решить собственные проблемы посредством группировки с другими людьми.

Преходящие расстройства личности включают расстройства личности, при которых отсутствует окончательно сформированная патологическая структура, а дисгармония характера носит частичный и обратимый характер. Хронические расстройства личности проявляются всегда, везде и в любых обстоятельствах.

Вторичное изменение личности характеризуется постоянным нарушением личности, которое представляет собой изменение по сравнению с предыдущей характерной моделью личности.

Хроническое изменение личности после переживания экстремальной ситуации. У взрослых людей в условиях массивной психогенной травматизации развивается затяжное реактивное состояние с рецидивирующим течением, переходящим в постреактивное развитие личности с депрессивными, возбудимыми и инфантильными чертами (Магомед-Эминов М. Ш., 2006).

Указанные проявления развиваются после экстремальной ситуации через 6 месяцев и более (иногда через несколько десятков лет). Типичная динамика расстройства: реактивное состояние — углубление и усложнение доминирующих отрицательно окрашенных представлений, формирование комплекса сверхценных переживаний, появление психопатоподобных реакций — развитие стабильных личностных расстройств.

К диагностическим критериям данного расстройства относятся:

1) анамнестические сведения о появлении выраженных и стойких изменений в восприятии, мышлении и отношении человека к себе и окружающим после перенесенной им экстремальной ситуации (заключение, пытки, катастрофа, затяжные угрожающие жизни обстоятельства);

2) изменения личности носят выраженный характер, сопровождаясь ригидным и неадекватным поведением, проявляющимся по меньшей мере в двух из следующих симптомов:

а) стойкое враждебное или недоверчивое отношение к окружающему при отсутствии такой установки до попадания в экстремальную ситуацию;

б) социальная изоляция (избегание контакта с людьми, кроме немногих живущих вместе родных), не обусловленная каким-то психическим, в том числе аффективным, расстройством;

в) стойкое чувство внутренней пустоты и/или безнадежности (не ограничивающееся очерченным эпизодом аффективного расстройства и отсутствовавшее до экстремальной ситуации), которое может быть вызвано повышенной зависимостью от других, неспособностью выразить отрицательные или агрессивные эмоции и стойким депрессивным аффектом без указания на наличие депрессивного расстройства перед экстремальной ситуацией;

г) стойкое ощущение нервозности или беспричинной угрозы, проявляющееся в повышенной бдительности и раздражительности при отсутствии прежде таких черт; состояние внутреннего напряжения и чувство угрозы могут сочетаться со склонностью к злоупотреблению психоактивными веществами;

д) стойкое чувство собственной измененности или инакости в сравнении с другими людьми (отчуждение) может сочетаться с ощущением эмоциональной оглушенности;

3) изменения личности имеют следствием отчетливое снижение социального функционирования или субъективное страдание и отрицательное воздействие на близких;

4) изменения личности наступают после экстремальной ситуации, в анамнезе отсутствуют данные о нарушениях развития, психопатических чертах или акцентуациях в детском, подростковом и взрослом периоде, которые могли бы объяснить актуальное состояние;

5) изменения личности существуют не менее двух лет, не связаны с эпизодами других психических заболеваний (за исключением посттравматического стрессового расстройства) и не могут быть объяснены органическим поражением мозга.

Пострадавшие со страхом реагируют на любого, кто пытается ими распоряжаться, и поэтому не могут работать под чьим-то руководством, что приводит к отчетливому социальному снижению, отрицательному воздействию на близких и стойкому субъективному страданию. У многих наблюдается инфантилизация личности: люди становятся наивными, простодушными, ребячливыми, живут одним днем, обходясь самым необходимым. Часто развиваются зависимость от психоактивных веществ и склонность к импульсивному агрессивному и саморазрушающему поведению.

Классификация расстройств личности

В соответствии с МКБ‐11^[4] расстройство личности (РЛ) характеризуется проблемами в функционировании аспектов самости (например, самоидентичности, самооценке, точности самовосприятия, самоконтроле) или в межличностной дисфункции (например, способности развивать и поддерживать близкие и взаимно удовлетворяющие отношения, понимать позиции других и разрешать конфликты в отношениях), которые сохраняются в течение длительного времени (например, двух лет или более).

РЛ проявляется в моделях познания, эмоционального опыта, эмоционального выражения и поведения, которые являются неадаптивными (например, негибкими или плохо регулируемыми) и проявляются в целом ряде личных и социальных ситуаций (то есть не ограничиваются конкретными отношениями или социальными ролями). Модели поведения, характеризующие расстройство, не укладываются в нарушения развития и не могут быть объяснены в первую очередь социальными или культурными факторами, включая социально-политический конфликт. Расстройство связано с выраженным дистрессом или заметными нарушениями в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования.

Общими для РЛ считаются следующие диагностические критерии:

1) внутренние переживания и поведение индивидуума в целом существенно и постоянно отклоняются от культурально принятого диапазона; такое отклонение должно проявляться более чем в одной из следующих сфер: когнитивная, эмоциональная, коммуникативная, самоконтроль;

2) недостаточная адаптивность или другие дисфункциональные особенности обнаруживаются в широком диапазоне личностных и социальных ситуаций;

3) в связи с п. 2 отмечается личностный дискомфорт или неблагоприятное воздействие на социальное окружение;

4) отклонение является стабильным и длительным, начинаясь в старшем детском или подростковом возрасте;

5) отклонение не может быть объяснено как проявление или последствие других психических расстройств зрелого возраста, а также органического поражения мозга.

Выделяется подпороговый уровень расстройства, который обозначен как личностные трудности (акцентуации личности) и помещен в МКБ‐11 в группу «Проблемы, связанные с межличностным взаимодействием» в главе «Факторы, влияющие на состояние здоровья или контакты с медицинскими службами».

Акцентуации личности — это крайние варианты личностной нормы, проявляющиеся как чрезмерное заострение отдельных черт личности, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и повышенной устойчивости к другим. Эти проявления становятся вполне очевидными в подростковом возрасте, обычно на фоне семейных проблем.

Ранжирование по степени тяжести позволяет учесть то, что, хотя РЛ и предполагается как пожизненный диагноз, его выраженность может изменяться с течением времени. В МКБ‐11 выделены три степени выраженности личностных нарушений (легкая, умеренная и тяжелая), каждая из которых может включать в себя как один, так и несколько дисфункциональных признаков.

Легкое расстройство личности. Все общие диагностические требования для РЛ выполнены. Нарушения влияют на некоторые области функционирования личности, но не на другие (например, проблемы с самоконтролем при отсутствии проблем со стабильностью и согласованностью идентичности или самооценки), и могут не быть очевидным в некоторых условиях. Есть проблемы во многих межличностных отношениях или в выполнении ожидаемых профессиональных и социальных ролей, но некоторые отношения поддерживаются и/или некоторые роли выполняются.

Легкое расстройство личности обычно не связано с существенным вредом для себя или других, но может приводить к существенному дистрессу или нарушениям в личной, семейной, общественной, образовательной, профессиональной или других важных областях функционирования, либо в ограниченной сфере (например, любовных отношениях, хобби) или присутствует в других областях, но мягче.

Чувство личности индивида может быть несколько противоречивым и несовместимым с тем, как их воспринимают другие. Человеку трудно оправиться от травм, связанных с самооценкой. Способность человека ставить соответствующие цели и работать для их достижения поставлена под угрозу; человек испытывает трудности с обработкой даже незначительных неудач. Человек может иметь конфликты с руководителями и коллегами, но, как правило, способен поддерживать занятость.

Ограничения индивидуума в способности понимать и оценивать взгляды других людей создают трудности в развитии близких и взаимно удовлетворяющих отношений. В некоторых отношениях может быть отчужденность, но отношения чаще характеризуются периодическими или частыми, незначительными конфликтами, которые не настолько серьезны, чтобы вызвать серьезные и длительные нарушения.

В качестве альтернативы отношения могут характеризоваться зависимостью со стремлением предотвращать конфликты, уступая другим, даже с некоторым ущербом для себя. В условиях стресса могут быть некоторые искажения в ситуационных и межличностных оценках индивида, но проверка реальности остается нетронутой.

Умеренное расстройство личности. Все общие диагностические требования для РЛ выполнены. Нарушения затрагивают несколько сфер личностного функционирования (например, самоидентичность или самооценка, способность формировать близкие отношения, контролировать импульсы и регулировать поведение). Однако некоторые области функционирования личности могут пострадать меньше. Существуют заметные проблемы в большинстве межличностных отношений и исполнения самых ожидаемых социальных и профессиональных ролей, в некоторой степени все же сохранных. Наблюдаются конфликты, избегание, уход в себя, или экстремальные зависимости (например, несколько отвергнутых друзей, постоянные конфликты в области трудовых отношений и, как следствие, профессиональные проблемы, серьезные нарушения или чрезмерная покорность в романтических отношениях).

Специфические проявления нарушений личности, как правило, средней степени тяжести. Умеренное РЛ иногда связано с причинением вреда себе или другим людям и с выраженным снижением в личной, семейной, общественной, образовательной, профессиональной или других важных сферах деятельности, хотя функционирование в ограниченных областях может быть сохранено.

Человек может проявлять мало искреннего интереса или усилий к устойчивой занятости. Основные ограничения в способности понимать и оценивать перспективы других препятствуют развитию близких и взаимно удовлетворяющих отношений. Человек демонстрирует плохой эмоциональный самоконтроль перед лицом неудач, часто становясь очень расстроенным и легко сдаваясь. И наоборот, может неоправданно упорствовать в достижении целей, которые не имеют шансов на успех.

Во время кризиса самоидентификация может стать непоследовательной. Человек имеет значительные трудности в поддержании позитивной самооценки или, наоборот, имеет нереально позитивную самооценку, которая не изменяется доказательствами обратного. В условиях стресса отмечаются искажения в ситуационной и межличностной оценке личности. Могут быть легкие диссоциативные состояния или убеждения или восприятия, напоминающие психотические (например, параноидальные идеи).

Тяжелое расстройство личности. Все общие диагностические требования для РЛ выполнены. Существуют серьезные нарушения во многих областях функционирования личности (например, самоидентичность может быть настолько нестабильной, что люди сообщают, что у них нет ощущения того, кем они являются, или настолько жесткими, что они отказываются участвовать в определенных, но крайне узких ситуациях; самооценка может характеризоваться презрением к себе или быть грандиозной или очень эксцентричной).

Проблемы межличностного общения серьезно влияют практически на все отношения, а способность и желание выполнять ожидаемые социальные и профессиональные роли отсутствуют или серьезно скомпрометированы. Специфические проявления нарушений личности являются серьезными и затрагивают большинство, если не все, области функционирования личности. Тяжелые РЛ часто связаны с причинением вреда себе или другим людям и серьезными нарушениями во всех или почти во всех сферах жизни, включая личную, семейную, социальную, образовательную, профессиональную и другие важные области функционирования.

Человек, как правило, не в состоянии ставить и преследовать реалистичные цели. В межличностных отношениях, если таковые имеются, отсутствует взаимность; они поверхностные, крайне односторонние, нестабильные или конфликтные, часто на грани насилия. Семейные отношения отсутствуют (несмотря на наличие живых родственников) или омрачены значительным конфликтом.

Человеку крайне трудно распознать нежелательные эмоции (например, он не распознает или не признает переживания гнева, грусти или других эмоций). Человек не желает или не может поддерживать постоянную занятость из-за отсутствия интереса или усилий, плохой работы (например, из-за ненадежности, неспособности выполнять задания или исполнять ожидаемые роли), межличностных трудностей или неподобающего поведения (например, из-за нежелания или неспособности подчиняться). В условиях стресса возникают крайние искажения в ситуационной и межличностной оценке человека. Часто наблюдаются диссоциативные состояния или психотические убеждения или восприятия (например, выраженные параноидальные реакции). Такие люди полностью идентифицируются со своими отклоняющимися поведенческими стереотипами, поэтому мотивацию для коррекции последних требуется создать в процессе терапии.

Раздел личностных расстройств в МКБ‐11 включает в себя шесть личностных моделей: негативная аффективность, отгороженность, антисоциальность, расторможенность, ананкастность и пограничность. Эти модели представляют собой дезадаптивные варианты личностных качеств, которые могут незаметно переходить в нормальные, или же одно в другое, не имея каких-либо строгих разграничений. Полное описание конкретного случая РЛ включает в себя оценку степени тяжести и типа личностного расстройства (например, легкое расстройство личности с негативной аффективностью и ананкастными чертами; тяжелое расстройство личности с антисоциальностью и импульсивностью).

В каждом человеке намешано всего понемножку, а жизнь выдавливает из этой смеси что-нибудь одно на поверхность.

А. и Б. Стругацкие

Большая пятерка личностных качеств (А. Г. Грецов)^[5]

Этот тест позволяет измерить такие направленности личности, как:

• нейротизм — эмоциональная устойчивость (соответствует негативной аффективности по МКБ‐11);

• экстраверсия — интроверсия (соответствует отгороженности по МКБ‐11);

• доброжелательность — враждебность (соответствует антисоциальности по МКБ‐11);

• открытость — закрытость новому опыту (соответствует расторможенности по МКБ‐11);

• сознательность — несобранность (соответствует ананкастности по МКБ‐11).

Инструкция. Оцените применимость к себе каждого из приведенных ниже утверждений. Свои ответы обозначьте одной из трех цифр: 0 — нет, это не обо мне; 1 — иногда это обо мне, иногда — нет; 2 — да, это точно обо мне. Ответы записывайте в бланк, приведенный ниже.

1. Для меня лучший отдых — пообщаться в веселой компании.

2. Я иногда чувствую себя веселым или печальным даже без серьезной причины.

3. Меня очень интересует все новое, что появляется вокруг.

4. Я всегда осуществляю то, что запланировал.

5. Когда я с кем-то в ссоре, то обычно сам делаю первый шаг, чтобы помириться.

6. Я часто нуждаюсь в друзьях, которые могли бы меня поддержать и утешить.

7. У меня легко меняется настроение.

8. Мне кажется, что пословица «все новое — это хорошо забытое старое» неверна.

9. Я умею рассчитывать свое время так, что успеваю сделать все запланированное.

10. Меня можно назвать человеком мягкосердечным.

11. Я очень люблю ходить в гости.

12. Иногда я волнуюсь так сильно, что не могу усидеть на месте.

13. Меня можно назвать человеком очень любопытным.

14. Думаю, что окружающие считают меня очень ответственным человеком.

15. Я человек доверчивый.

16. Меня часто тянет к приключениям.

17. Однообразие мне очень быстро надоедает.

18. У меня широкий круг интересов, разнообразные увлечения.

19. Я аккуратен и осмотрителен в словах и в делах.

20. Я охотно откликаюсь на самые разнообразные просьбы друзей и знакомых.

21. Большинство знаний я получаю из общения с ровесниками, а не из книг.

22. Бывает, я чувствую себя очень уставшим без всякой причины.

23. Я легко ориентируюсь в неожиданных ситуациях.

24. Если мои желания вступают в противоречие с потребностями, то я выбираю не то, что хочу, а то, что должен делать.

25. Думаю, что окружающие не считают меня эгоистом.

26. Я человек разговорчивый.

27. Считаю, что характеристика «спокойный» — точно не про меня.

28. Думаю, что большинство окружающих считает, что я человек творческий, с богатым воображением.

29. Полагаю, что назвать меня ленивым нельзя.

30. Предпочитаю сотрудничать с окружающими, а не вступать с ними в соперничество.

31. Мне нравятся большие шумные компании.

32. Меня часто одолевают сомнения по самым разным поводам.

33. Я люблю размышлять над причинами и последствиями происходящих в моей жизни событий.

34. Когда я поставил перед собой цель, то готов преодолеть большие трудности на пути к ней.

35. Думаю, что я человек щедрый.

36. У меня лучше получается работать в обществе других людей, а не в одиночестве.

37. Меня легко развеселить или расстроить.

38. Мне нравится узнавать все новое — даже когда это идет вразрез с моими знаниями и убеждениями.

39. Прежде чем сделать что-либо, я всегда задумываюсь о возможных последствиях.

40. Мне доставляет удовольствие помогать другим людям.

Бланк ответов

Обработка данных и интерпретация результатов. Подсчитайте сумму баллов в каждом из столбцов. Полученная сумма свидетельствует о выраженности соответствующих личностных качеств, входящих в «большую пятерку».

0–3 — низкий уровень выраженности; 4–6 — ниже среднего; 7–9 — средний уровень выраженности; 10–12 — выше среднего; 13–16 — высокий уровень выраженности.

I. Экстраверсия — интроверсия. Это направленность личности на внешний либо на внутренний мир. В первом случае человек общительный, оптимистичный, активный, любящий повеселиться, более продуктивно выполняющий свою работу в компании, чем в одиночестве. Во втором — сдержанный, трезво мыслящий, отчужденный, ориентированный не на общение, а на дело. Такому человеку сложнее в коллективе, он индивидуалист. Такие люди находят себя в деятельности, не требующей интенсивного общения. Чем выше показатель, тем ярче выражена экстраверсия.

II. Нейротизм — эмоциональная устойчивость. Это показатель эмоциональной стабильности. Устойчивые люди проявляют спокойствие и уверенность, не склонны к бурному излиянию чувств. У них повышенная стрессоустойчивость, они продуктивно работают в напряженных ситуациях. Те же, кому свойствен высокий нейротизм, бурно реагируют на любые жизненные события, эмоциональны, менее устойчивы к стрессу. Но в то же время это люди более чуткие, отзывчивые, динамичные. Высокие баллы свидетельствуют о нейротизме.

III. Открытость — закрытость новому опыту. В первом случае человек легко воспринимает все новое, что появляется вокруг, демонстрирует любопытство, гибкость и готовность к изменениям, обычно склонен к творчеству. Но это может оборачиваться некоторой «поверхностностью», неустойчивостью убеждений и интересов.

Во втором случае человек настороженно относится ко всему новому и неожиданному, предпочитает стабильность, тяжело меняет свои принципы и убеждения. Ему трудно ориентироваться в неожиданных ситуациях, он любит стабильность и стремится обеспечить ее в своей жизни. Высокие баллы свидетельствуют об открытости к новому опыту.

IV. Сознательность — несобранность. Люди, проявляющие сознательность, характеризуются как усердные, пунктуальные, целеустремленные, надежные, честолюбивые и настойчивые. Но иногда это оборачивается неоправданным упрямством, желанием всех и все контролировать, а также мучительным переживанием вины из-за своих реальных или мнимых ошибок. Противоположный полюс — беспечность, небрежность, слабоволие, лень и любовь к наслаждениям. Но в то же время такие люди более расслабленные, жизнерадостные, приятные в общении, легко переносящие проблемы и неприятности. Чем выше показатель, тем ярче выражена сознательность.

V. Доброжелательность — враждебность. В первом случае человек доброжелателен, доверчив, готов к бескорыстной помощи. Такие качества помогают располагать к себе окружающих, хотя иногда окружающие начинают злоупотреблять бескорыстностью такого человека. Во втором случае человек насторожен, недоверчив, склонен воспринимать окружающих как конкурентов. Не дает злоупотреблять своим доверием, нередко отталкивает от себя окружающих своими бесконечными подозрениями. Высокие показатели свидетельствуют о преобладании доброжелательности.

Примечания

4

Международная классификация болезней, 11-й пересмотр. https://icd.who.int/browse11/l-m/en

5

Грецов А. Г., Азбель А. А. Психологические тесты для старшеклассников и студентов. СПб.: Питер, 2012.