Топографическая анатомия и оперативная хирургия для стоматологов

В. А. Лебедев

Перед вами прекрасно иллюстрированное пособие по оперативной хирургии и топографической анатомии, написанное известными российскими специалистами, сотрудниками Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова. Внимание читателя сосредоточено исключительно на области лица и переднем отделе шеи в стоматологическом аспекте. Издание предназначено для студентов старших курсов стоматологических факультетов медицинских вузов, молодых хирургов-стоматологов и начинающих челюстно-лицевых хирургов.

Топографическая анатомия (основные понятия)

Топографическая анатомия — наука о пространственном положении и взаимоотношениях органов в различных областях тела человека.

В зависимости от целевой направленности выделяют:

• прикладную анатомию, изучающую пространственное взаимоотношение органов тела человека применительно к различным видам деятельности человека (искусству, космонавтике, ремеслам);

• клиническую анатомию, целью которой является установление координат органов для выполнения лечебных действий.

Составной частью клинической анатомии является хирургическая анатомия, к задачам которой относятся выявление четких представлений о взаимоотношении органов в трехмерной системе координат, необходимых для выполнения оперативных вмешательств.

Основным в топографической анатомии является региональный подход, заключающийся в выделении областей преимущественно прямоугольной формы с характерными пространственными взаимоотношениями органов.

Для отграничения областей используют линии, проводимые по костным ориентирам.

Наибольший интерес для хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии представляют следующие области лица и переднего отдела шеи (рис. 1).

Рис. 1. Области головы и переднего отдела шеи, наиболее важные для хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. 1 — височная область, 2 — передний отдел лобно-теменно-затылочной области, 3 — область глазницы, 4 — область носа, 5 — скуловая область, 6 — подглазничная область, 7 — область рта, 8 — щечная область, 9 — околоушно-жевательная область, 10 — подбородочная область, 11 — поднижнечелюстная область, 12 — подподбородочная область, 13 — сонный треугольник, 14 — грудино-ключично-сосцевидная область, 15 — лопаточно-трахеальный треугольник (по: Шаргородский А. Г., 1976).

Задачами топографической анатомии являются:

1. Описание рельефа области (рельефная анатомия).

2. Оценка последовательности расположения слоев и их свойств (стратиграфия).

3. Определение координат органа или его части в двухмерном пространстве (планиметрия).

4. Характеристика взаимоотношений органов в трехмерной системе координат (стереометрия).

Характеристика рельефа

Оценка особенности рельефа области имеет важное значение для постановки диагноза, уточнения представлений о динамике развития патологического процесса и результатах лечебного воздействия (рис. 2).

Рис. 2. Изменения рельефа лица в норме при различном состоянии мышц лица (мимических мышц). а — мальчик с собакой (Мурильо, 1650), б — автопортрет (Ван Дейк, 1630).

Особенности рельефа, выявляемые при осмотре, условно подразделяют на две группы.

1. Динамические.

2. Статические.

Динамические особенности, как правило, характеризуют изменения сократительных способностей мышц, их объема (маскообразное лицо при параличе мимических мышц, ригидность жевательной мышцы при воспалительном процессе на соответствующей стороне) — рис. 3а.

Рис. 3. а — маскообразное лицо при параличе мимических мышц (по: Каверина В. В., 1967). б — выраженная припухлость при флегмоне щечной области справа (по: Шаргородский А. Г., 1985).

Статические особенности рельефа обусловлены отеком мягких тканей, образованием гематом, скоплением гноя и т. д. Изменение углублений, ямок, сглаживание борозд, морщин, деформация областей и т. д. определяется процессами, развивающимися не только в поверхностных, но и в глубоких слоях (рис. 3б).

Изменения рельефа можно оценивать качественно и количественно. При этом количественные характеристики можно определять как контактным (с помощью щупа), так и бесконтактным (голографическая интерферометрия) методами (рис. 4).

Рис. 4. Топографическая интерферограмма слепков челюстей, полученная до (а) и в процессе (б) ортодонтического лечения (по: Большаков О. П., Ильинская Т. А., Казак В.Ё., 1981).

Стратиграфия

Оценка последовательности расположения и свойств слоев (стратиграфия) является одной из важнейших задач топографической анатомии.

Стратиграфический подход, широко используемый при изучении топографической анатомии, позволяет:

• характеризовать свойства слоев топографо-анатомической области при последовательном учебном препарировании из П-образного лоскута;

• использовать программированный метод изучения топографической анатомии на упрощенных виртуальных моделях;

• планировать оперативно-хирургические действия в пределах каждого из слоев при разъединении тканей, остановке кровотечения и соединении тканей (рис. 5, 6).

Рис. 5. Слои, определяемые в линейной ране при обнажении наружной сонной артерии:! — кожа; 2 — подкожная жировая клетчатка; 3 — подкожная мышца шеи; 4 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 5 — внутренняя яремная вена; 6 — блуждающий нерв; 7 — наружная сонная артерия (по: Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н., 1968).

Рис. 6. Стратиграфическая последовательность действий при выполнении шейной лимфаденэктомии (операции Крайля) лоскутным способом: 1 — направления разрезов кожи перед выкраиванием лоскутов; 2 — рассечение поверхностной фасции и подкожной мышцы шеи над верхним краем ключицы от грудины до трапециевидной мышцы. Обнажение ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Выделение клетчатки бокового треугольника шеи. Пересечение ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы (по: Пачес А.И., 1987).

Планиметрическая анатомия

Изучение взаимоотношений слоев и взаимоотношений в двухмерном пространстве возможно:

1. На поперечных распилах областей тела человека (метод «ледяной анатомии», предложенный выдающимся русским хирургом и анатомом Н. И. Пироговым) — рис. 7.

Рис. 7. Сагиттальный распил головы, изготовленный по методу Н. И. Пирогова. а) фотография препарата; б) схема сагиттального распила. 1 — глото-основная фасция; 2 — щечно-глоточная фасция; 3 — предпозвоночная фасция (по: Кованов В. В., Аникина Т. И., 1974).

2. На различных «сечениях» областей тела человека, полученных аппаратными (лучевыми) методами:

• рентгеновским (в частности, томографическим);

• компьютерной томографии;

• ядерно-магнитного резонанса;

• УЗИ-диагностики и т. д.

Оценка положения органа или его части может производиться как качественно, так и количественно (глубина залегания органа по кратчайшему расстоянию от поверхности, расчет координат с использованием осей абсцисс и ординат) — рис. 8.

Рис. 8. Определение координат кисты центрального отдела верхней челюсти (срез на уровне премоляров) на компьютерной томограмме (по: Соловьев М. М., Семенов Г. М., Галецкий Д. В., 2004).

Для реализации количественного подхода необходим выбор ориентации плоскости условного сечения и определение точки отсчета. К наиболее простым способам относится определение координат в горизонтальной плоскости с расположением «нулевой» точки в центре тела позвонка.

Последовательное изменение угла обзора, а также компьютерное интегрирование (наложение) полученных изображений позволяет составить целостное представление об особенностях топографии анализируемого объекта.

Стереометрия

Качественную оценку положения органа в трехмерном пространстве производят по следующим критериям:

1. Голотопия — определение положения объекта по отношению к телу человеку как целому.

2. Скелетотопия — использование для описания топографии анатомического объекта в качестве точек отсчета наиболее доступных костных ориентиров.

3. Синтопия — определение положения объекта к соседним анатомическим элементам (сосудам, мышцам, фасциям).

При качественной оценке пространственного положения органа необходимо соблюдение следующих условий:

1. Рассмотрение человека в «стандартном» положении:

• стоящим с сомкнутыми пятками и разведенными стопами;

• руки опущены вдоль туловища и обращены ладонями кпереди.

2. Использование строго заданных направлений для описания координат:

• «сверху вниз» — от головы к пяткам;

• «спереди назад» — от грудины к позвоночнику;

• в сагиттальной плоскости «кнаружи» (латерально), «кнутри» (медиально).

Указанные направления остаются прежними при изменении положения тела человека в пространстве. В частности, при горизонтальном положении человека в стоматологическом кресле или на операционном столе направление «сверху — вниз» соответствует оси, проведенной от головы к пяткам. Для количественной оценки пространственных взаимоотношений применяют методику, сходную с географической системой координат с параллелями и меридианами.

Отдельные области принимают за «эллипсоид вращения», в котором центральную ось образуют перекрещивающиеся сагиттальная и фронтальная плоскости.

• Для головы, шеи и туловища вертикальную ось проводят от макушки до центра промежности.

• Срединная сагиттальная плоскость, проведенная через вертикальную ось, образует начальный («нулевой») меридиан, подобный меридиану Гринвича.

• Аналогичным образом через ось вращения проводят фронтальную плоскость.

Сочетание фронтальной и сагиттальной плоскостей позволяет выделить передние и задние «квадранты», дополненные меридианами, проведенными через каждые 30°.

В пределах каждой области образующаяся геометрическая конструкция дополняется горизонтальной («экваториальной») плоскостью, которую проводят:

• в области головы через нижний край глазницы и наружный слуховой проход;

• в области шеи — на уровне перстневидного хряща (рис. 9).

Рис. 9. Система координат, используемая в топографической анатомии (по: Бурых М.П., 1993): 1 — фронтальная плоскость, 2 — сагиттальная плоскость, 3 — горизонтальная плоскость; 4,5 — промежуточные плоскости,6 — центральная ось.

Указанный подход позволяет:

1. Определять координаты (долготу и широту) искомого объекта на поверхности.

2. Измерять глубину залегания по длине перпендикуляров, восстановленных от объекта на расчетные плоскости и поверхность.

3. Применять стереотаксический метод выполнения оперативного вмешательства после количественной оценки координат.

4. Автоматизировать систему оценки координат, важную для применения дистанционных манипуляторов и роботизированных систем выполнения оперативных вмешательств.

Основные направления развития топографической анатомии

Топографическая анатомия является динамично развивающейся областью знаний, совершенствование которой происходит в следующих направлениях:

1. Выявление закономерностей индивидуальной изменчивости на основе генетического подхода и трактовки с клинических позиций.

Такой подход позволяет уточнить понятия: «анатомическая норма», «аномалия» и «порок развития» (рис. 10).

Рис. 10. Крайние формы индивидуальной изменчивости лицевого нерва: а) одна крайняя форма индивидуальной изменчивости, отражающая ранние этапы развития; б) другая крайняя форма индивидуальной изменчивости, отражающая более поздние этапы развития (по: Каверина В. В., 1967).

В соответствии с указанным подходом выделяют следующие понятия:

Норма — варьирующая совокупность морфологических признаков (вариантов), границами которых являются крайние формы индивидуальной изменчивости (рис. 11).

Рис. 11. Варианты взаимоотношений верхнечелюстной артерии с латеральной крыловидной мышцей: a — верхнечелюстная артерия расположена кнаружи от латеральной крыловидной мышцы, б — верхнечелюстная артерия прободает латеральную крыловидную мышцу, в — верхнечелюстная артерия расположена кнутри от латеральной крыловидной мышцы (по: Золотко Ю. Л., 1964).

Аномалия развития — результат нарушенного («извращенного») развития без нарушения функции.

Порок развития — врожденные нарушения анатомического строения и положения органа, которые влекут за собой выраженные в разной степени нарушения функции: расщелина верхней губы — «заячья губа»; расщелина неба — «волчья пасть» — рис. 12.

Рис. 12. Порок развития (расщелина верхней губы) (по: Мухин М. В., 1974).

2. Выявление топографо-анатомических особенностей у живого человека:

• в норме в возрастном аспекте;

• при развитии патологического процесса;

• на микроанатомическом уровне.

3. Проведение топографо-анатомических и клинико-анатомических параллелей с использованием современных аппаратных (лучевых) методов диагностики:

• рентгеновских;

• ультразвуковых;

• компьютерных и т. д.

4. Установление анатомо-антропологических и локально-топографо-анатомических корреляций, важных для совершенствования диагностических и лечебных методов.

5. Детализация топографо-анатомических представлений, важных для выполнения оперативных доступов, выполняемых «открытым» способом, а также с помощью малоинвазивного («закрытого») метода.

6. Расширение представлений о топографо-анатомических аспектах синдромной диагностики.

7. Изучение особенностей изменения топографии органов при поражении их патологическим процессом.