Неклассическая психиатрия: дискурс гуманизма и здравомыслия

Владимир Андреевич Абрамов, 2021

Цель данной монографии рассмотреть особенности развития психиатрии на фоне исторической смены этапов научного познания и движения в сторону неклассического этапа ее развития, открывающего горизонты для понимания психиатрии как целостной антропоцентрической (собственно человеческой) дисциплины. Проанализированы основные методологические дилеммы, рамочные модели и современные парадигмы в психиатрии. Особое внимание уделено теоретико-методологическим основаниям неклассической науки, принципам неклассической психиатрии, различным аспектам позитивного психического здоровья как теоретическому основанию гуманитарной, личностно-ориентированной психиатрии. Показана необходимость познания внутреннего мира личности и личностного потенциала как категории и методологической основы неклассической психиатрии. Раскрыто понимание личности как функциональной, саморегулируемой системы и личностного потенциала как измерения функциональности человека и способа объективации его психических переживаний.

Введение

Простой здравый смысл руководит лучше,

чем ложные научные построения.

Анри Сен-Симон

20 апреля — день рождения Филиппа Пинеля, которого многие считают родоначальником современной психиатрии. Пинель родился в 1745 году на юге Франции, в местечке Энроке, в живописной долине Альбигойской провинции. Отец Пинеля был врачом, но сыну прочил духовную карьеру. Первоначальное образование Пинель получил в духовной семинарии, но уже в ту пору стал зачитываться философскими сочинениями просветителей, особенно Вольтера и Руссо, которые тогда находились в апогее своей славы. Распрощавшись с семинарией, Пинель переселился в Тулузу и поступил в университет на естественноисторический факультет, где потом защитил диссертацию на тему «О достоверности, которую математика дает нашим суждениям при занятиях науками». Не ограничившись этим, он также получил и высшее медицинское образование и в итоге нашел себя в качестве главного врача парижского приюта Бисетр.

Этот приют во времена Ф. Пинеля представлял собой убежище, где на длительное время, чаще пожизненно, изолировались и содержались в нечеловеческих условиях, прикованными к стенам душевнобольные вместе с преступниками, калеками и другими категориями социальных девиантов. Эти приюты в течение многих десятилетий ассоциировались с тюрьмой, богадельней, сумасшедшим домом, но только не с лечебным учреждением.

Роль, которую взял на себя Пинель, была поистине революционной и подвижнической. Он фактически выступил первым, кто, по словам известного русского психиатра Н.Н. Баженова, «возвел сумасшедшего в ранг больного». По настоянию Пинеля, душевнобольные, содержавшиеся в Бисетре, были освобождены от оков, им было позволено гулять на свежем воздухе, а в качестве терапевтической меры был использован посильный физический труд. Этот шаг имел не только гуманистическое, но и научное значение. После снятия цепей появилась реальная возможность наблюдать подлинную картину душевной болезни, но искаженную последствиями жестокого обращения. Психиатрия обрела объект своего исследования — душевнобольного в его естественном состоянии. По мнению историка психиатрии Ю.В. Каннабиха, «только с этого момента стал возможен поступательный ход науки».

Однако падение оков в Бисетре было лишь первым шагом к гуманизации психиатрии. Еще полтора столетия в психиатрических больницах всего мира больных сковывали наручниками, содержали прикованными к стенам. В таких условиях происходило становление психиатрии как науки и медицинской дисциплины, которое, в конце концов, привело к революционным переменам в вопросах организации психиатрической помощи и защиты прав пациентов. Начиная со второй половины ХХ столетия, появилось большое количество всемирных деклараций и национальных законодательных актов, значительно улучшивших положение больных. Бурно и повсеместно начинают реализовываться реабилитационные, деинституциализационные, «антипсихиатрические» и другие гуманистические проекты.

Символически при этом выглядит беспрецедентная акция, проведенная в 1953 году Американской Национальной ассоциацией душевного здоровья, организованная бывшими пациентами. В сотнях психиатрических учреждений страны были собраны оковы, в которых содержались больные. 300 фунтов металла, вобравшего в себя страдания и скорбь тысяч несчастных, были переплавлены в колокол, первый удар которого раздался 13 апреля 1953 года. Ныне этот колокол выставлен в штаб-квартире Ассоциации в г. Александрия, штат Вирджиния. На нем начертана надпись: «В звоне этого колокола, отлитого из оков, звучит надежда на освобождение и победу над болезнями души». И до сего дня, когда больных уже не опутывают кандалами, этот колокол выступает символом борьбы за освобождение от тех явных и незримых оков, которыми общество ущемляет немалую часть своих членов.

Вместе с тем, психиатрия за весь период своего развития не смогла сформировать собственную научную теорию, адекватную предмету исследования методологию и не смогла преодолеть многочисленные стигматизационные, ограничительно-изоляционные и дискриминационные практики, не имеющие медицинского содержания. Это создавало благоприятную почву для диаметрально противоположных оценок современного статуса психиатрии: от утверждений о том, что психиатрия является наукой и полноценной медицинской дисциплиной, до полного отрицания ее научного статуса и отношения к психиатрии как к мифологии, основанной на предрассудках и догмах.

Достижения и современное состояние психиатрии ассоциируется с высказыванием К. Ясперса: «Психиатрия не дала миру ни одного гения». Это утверждение великого мыслителя очень точно передает многочисленные аспекты «парадигмальной закрытости» психиатрии, смутность представлений о психофизической и телесно-духовной организации человека, недоступность объективного (непосредственного) научного познания психопатологических переживаний пациента. В истории зафиксированы многочисленные случаи злоупотребления психиатрией, карательные акции по отношению к инакомыслящим — диссидентам, выступления против психиатрического произвола.

Параллельно с видоизменением специфических практик, психиатрия развивалась и как научное (естественнонаучное) направление. Как известно, в процессе своего развития методология любой науки проходила ряд этапов, последовательно сменявших друг друга: классический, неклассический и постнеклассический. Каждый этап сопровождался ревизией прежних понятий, принципов и концепций, и приближением к представлениям о целостной картине мира.

Психиатрия не смогла вписаться в такую позитивную динамику научного познания. С тех пор, когда она была признана самостоятельной дисциплиной, на нее обрушился каскад методологических трудностей, связанных с присвоением ей официального естественнонаучного статуса и позитивистских оснований классической науки. В отличие от других медицинских специальностей, психиатрия изначально столкнулась с непреодолимыми мировоззренческими противоречиями, относящимися к определению предмета психиатрии: это объективная реальность в виде высокоспециализированной материи — головного мозга или это субъективная реальность, внутренний мир человека, не подчиняющаяся законам научного познания. Этот концептуально-методологический конфликт всегда более или менее явно проявлялся во всех попытках гармонизировать лечебно-диагностическую тактику с многочисленными теоретическими дилеммами психиатрии. Однако искусственность и поверхностность этих попыток только усугубляли конфликт, делая его тупиковым. Его нельзя устранить методами естественных наук, которые не располагают методологией исследования субъективных психических (психопатологических) явлений. Все более очевидной становится необходимость решения психиатрических проблем с антропологических позиций, охватывающих глобальное (био-духовно-душевное) жизненное пространство человека, а, не редуцируя его только до уровня биологического объекта.

Исторически неизбежным с точки зрения развития науки является переход психиатрии от классических моделей к неклассической модели, учитывающей целостную картину развития науки и целостность человека. Многочисленные попытки таких изменений в последние десятилетия предпринимались прогрессивно настроенными психиатрами, однако они в основном заключались в мерах по гуманизации содержания и условий оказания психиатрической помощи, носили формально-декларативный характер и не учитывали разработанных к этому времени научных основ гуманитарного подхода к пациенту как к субъекту. Как ни странно, наиболее конструктивными были и теоретические взгляды, и практические решения в вопросах развития и внедрения гуманистических идей в психиатрии, с которыми в 60-70-е годы ХХ столетия выступили так называемые «антипсихиатры». Организованное ими мощное общественное антипсихиатрическое движение большинством психиатров и органами власти не было поддержано. Тем не менее, рациональное зерно их подходов оказалось плодотворным и предвосхитило будущую ревизию классических устоев психиатрии.

Современные тенденции развития наук, в том числе наук о человеке, связанные с переходом на постнеклассический уровень познания реальной действительности, предполагает существенную коррекцию концептуально-парадигмальных основ классической психиатрии как одной из наук о человеке. Трансформация классических, естественнонаучных, позитивистски ориентированных подходов в психиатрии в направлении постнеклассического уровня научного познания означает переход от представлений о человеке как объекте изучения, подобного объектам других естественных наук, доступного познанию внешнего наблюдателя, характеризующихся набором измеримых признаков разной степени выраженности к пониманию человека как личности, обладающей внутренним миром, прижизненно складывающимися психологическими характеристиками, являющимися носителями высших произвольных регуляций высокого уровня, и далее — к антропоцентрическим представлениям о самом «человеческом в человеке».

В современных условиях призывов к гуманизации психиатрической помощи и защите прав пациентов оказывается недостаточно для реального улучшения всех составляющих лечебно-диагностического процесса и качественного восстановления жизнедеятельности пациентов. Организация психиатрической помощи нуждается в опоре на мощную и адекватную теоретико-методологическую конструкцию, которую можно было бы использовать для конструктивного реформирования психиатрии в направлении ее очеловечивания.

Однако все попытки реформирования психиатрии в рамках ее классической, позитивистской парадигмы не могут быть успешными, так как она является редукционистски-биологической и по этой причине не содержит методологии, необходимой для разработки и внедрения иных мировоззренческих подходов. К примеру, современное биопсихосоциальное направление в рамках классической психиатрии оказывается нежизнеспособным из-за несводимости методологий этих направлений и принципиальной невозможности выйти за рамки медико-биологического контекста.

Подробный критический анализ классической психиатрии и ее несоответствия предмету исследования был нами дан в книге: «Классическая психиатрия: истины и заблуждения». А какому же историческому этапу развития наук о человеке соответствует современная психиатрия: классическому (ХVII-XIX вв), неклассическому (ХХ в.) или современному — постнеклассическому этапу? Вышла ли современная психиатрия за рамки классической психиатрии как все науки о человеке? Шагнула ли психиатрия вперед на уровень неклассических гуманитарных и постнеклассических — антропологических представлений о человеке? Что из себя представляет это гуманитарно-антропологическое направление, основанное не на фактах и доказательствах, а на ценностях (оценочных категориях), которые содержат в себе качественные характеристики, которые можно описывать ничего не доказывая и которые не нуждаются в количественном, в т.ч. математическом анализе?

В качестве одного из средств для поиска ответов на эти вопросы, мы воспользовались здравым смыслом как интуитивной способностью принимать разумные решения, свободные от эмоциональной предвзятости, предубеждений, от популярных в профессиональном психиатрическом сообществе терминологических и понятийных штампов и догматических стереотипов. При этом уместными представляются суждения Фридриха Шиллера о том, что «истина ничуть не страдает от того, что кто-то ее не признает», и Жака Фреско: «Готовность человека меняться отражает степень его здравомыслия».

В данной монографии ставится цель рассмотреть особенности развития психиатрии на фоне смены этапов научного познания (типов рациональности), уделяя особое внимание неклассическому этапу ее развития и предпосылкам изменения методологии психиатрии и вытекающим их этого перспективам появления инновационных психиатрических практик.

Справедливости ради следует отметить, что и альтернативное гуманитарное, личностно-ориентированное направление психиатрии также в силу своего редукционистского содержания не может претендовать на приоритетную представленность в понимании сущности психических расстройств, хотя оно в значительно большей степени, чем естественнонаучное направление, соответствует духу психиатрии как науки о душе человека. Это открывает горизонты для приближения понимания психиатрии как целостной антропоцентрической (собственно человеческой) дисциплины и более глубокого проникновения в сущность и подлинный смысл психических расстройств, ибо как говорил Эдмунд Гуссерль: «Горизонты представляют собой очерченные потенциальности».

Как бы там ни было, но торжествовать победу науки, гуманизма и здравомыслия в психиатрии еще рано. Звон александрийского колокола то и дело напоминает об этом.