Классическая психиатрия: истины и заблуждения

Владимир Андреевич Абрамов, 2020

В монографии приведены данные о становлении психиатрии как естественнонаучной дисциплины и ее развитии на принципах философского позитивизма и классической науки. Особое внимание уделено современным представлениям о психиатрии как о науке, ориентированной на нейробиологические основы психических расстройств и исключающей из ее официального статуса субъективную реальность внутреннего мира больного. Показаны ограниченные возможности дискурса в психиатрии и принципов каузального объяснения психопатологических явлений, не позволяющих понять субъективный смысл переживаний больного, раскрыть и восстановить его личностный потенциал. Показаны концептуальные и методологические тупики классической психиатрии, атеоретичность диагностических и классификационных подходов, несовершенство редукционно-биологических методов лечения психических расстройств. Приведенные в настоящей монографии данные являются теоретической предпосылкой легитимизации психиатрии как гуманитарно-антропологической дисциплины.

Глава 1. Безумие как мировоззренческая и медико-социальная проблема

Безумие — это всегда смысл,

разбитый вдребезги!

Мишель Фуко

Думается, что во времена

неопределенности, когда

прошлое уже исчерпало себя,

а будущее еще не ясно,

чтобы понять настоящее,

необходима работа памяти.

Робер Кастель

Современная психиатрия как дисциплина — это, с одной стороны, результат появления психических болезней, как отражение внутреннего состояния человека и рациональности (иррациональности) его поведения в естественных условиях, с другой стороны, — результат внешних исторических и социокультурных условий и осмысления общественных практик (интернирования, принуждения, изоляции, стигматизации) по отношению к определенной категории людей.

Системообразующей связкой понятий, определяющих всю историческую периодизацию психиатрии, является континуум: «Разум — Неразумие — Безумие — Душевная болезнь — Психическое расстройство».

Специфические особенности и динамика исторической трансформации безумия как понятия и как медико-социальной проблемы показаны на рис. 1.

Такая трансформация представлений о безумии была предложена Мишель Фуко (1926 — 1984) — французским философом, теоретиком культуры и историком. Он создал первую во Франции кафедру психоанализа, был преподавателем психологии в Высшей нормальной школе и в университете города Лилль, заведовал кафедрой истории систем мысли в Коллеж де Франс. Работал в культурных представительствах Франции и Швеции, Польше и ФРГ. Является одним из наиболее известных представителей антипсихиатрии. Книги Фуко о социальных науках, медицине, тюрьмах, проблеме безумия и сексуальности сделали его одним из самых влиятельных мыслителей ХХ века. На творчество М. Фуко оказали влияние: Платон, Кант, Гегель, Маркс, Ницше, Фрейд, Соссюр, Гуссерль, Бинсвангер, Хайдеггер, Ясперс, Минковский, Мерло-Понти.

Книги, написанные М. Фуко: Душевная болезнь и личность (1954); Безумие и неразумие: история безумия в классическую эпоху (1961); Рождение клиники: Археология врачебного взгляда (1963); Ненормальные (курс лекций, прочитанный в 1974-1975 учебном году); Археология знания (1969); Надзирать и наказывать (1975) — блестящее использование генеалогического метода и археологии знаний в понимании социально-исторических основ психиатрии и ее становления как самостоятельной дисциплины.

Рис. 1. Исторические истоки «научной» психиатрии

При дальнейшем изложении материалов этой главы использовались представления М. Фуко и французского философа и социолога Р. Кастель, связанные с реконструированием истории «психиатрического общества».

Возникновение психиатрии непосредственно связано с таким социальным явлением как безумие и эволюцией представлений о нем в различные исторические периоды.

Безумие — психическое (душевное) состояние, поведение, противоположное разумности. В историческом контексте — синоним психического расстройства. Основные подходы к анализу безумия — а) медицинский; б) философский — безумие как душевная, моральная или религиозная категория.

История взглядов на безумие и развитие психиатрии как науки и медицинской дисциплины накопила огромное количество теоретических, методологических, мировоззренческих, концептуальных противоречий, затрудняющих определение ее места в системе наук. Эти противоречия нашли отражение как в наименовании психической патологии (безумие, сумасшествие, душевная болезнь, психическое расстройство), так и в идентификации статуса ее носителя (безумный, умалишенный, сумасшедший, душевнобольной, «лицо с психическим расстройством»).

Безумие — универсальный внеисторический термин, отражающий сущность нарушения психики. Безумие было всегда, но представления, общественное мнение о нем, реакции общества в т.ч. дисциплинарные и терапевтические подходы существенно отличались в различные периоды.

Безумие — отсутствие рассудка, умалишенность (в отличие от неразумия, как невозможности адекватно использовать имеющийся рассудок без изоляционных практик). Безумие как крайняя степень неразумности и абсурдности поведения сопутствует человечеству на всем протяжении истории. История человечества — это история безумия как основного показателя гуманности. Безумие — это отчуждение человека от его человеческой сущности, отражение порочной природы человека.

Безумие, по мнению М. Фуко, понятие социальное, поэтому психиатрия как медицинская дисциплина не вправе анализировать этот феномен. Психиатрия — это лишь наукообразное выражение нравственного и социального опыта безумия. Изучение безумия находится в центре антропологии, изучения человека. Поведение безумца асоциально и аморально, но оно является манифестацией антропологической бездны, способной разверзнуться при определенных условиях в душе любого человека. Грань между безумием и нормой условна и подвижна, она зависит от социальных стереотипов: то, что выглядит безумием для одной культуры, для другой — вполне нормально. Представление о психической норме идеологически навязано и не имеет научного обоснования. Любой индивид ненормален уже, потому что он не полностью соответствует сложившимся представлениям о нормальности. Критерием оценки выступает «Мой» разум, а, значит, любое отклонение от «Моих» представлений о разумности, с «Моей» точки зрения, является неразумностью или безумием.

В средневековье в общественном сознании безумие сменило статус прокаженных — изгнанных из мира, оно вызывало страх, однако не было предметом отчуждения. Безумие и разум четко не разграничивались, не отделялись от христианских представлений, безумие нередко возвеличивали, подвергали сакрализации — отметке божьего гнева и божьей милости.

Опыт безумия был опытом запредельной, потусторонней силы, одновременно влекущей и устрашающей, трагической и магической; безумие не как человеческий недостаток, а как фантастическое откровение о темных глубинах человеческой природы, как адская истина об охваченном безумием мире. Безумцы не были предметом отчуждения. Отношение к ним в ритуалах, в литературе, изобразительном искусстве, философии ХIV-ХVI в., — характеризовалось целостностью, неотделимостью от христианских представлений. Рациональное и иррациональное, норма и патология, «разумное» и «безумное» не были четко разделены, между ними существовал диалог; иррациональное начало в культуре являлось источником вдохновения, областью поэзии и фантазии, не только не чуждой разуму, но и, возможно, выступающей как его высшее проявление.

Безумцы были интегрированы в общество, были свободными, не изолировались. Тот, кого называли деревенским дурачком, не женился, не участвовал в игрищах, однако остальные его кормили и содержали. Он бродил из деревни в деревню, иногда вступал в армию, становился бродячим торговцем.

В эпоху возрождения были зафиксированы два типа восприятия безумия: трагикомическое (Босх, Дюрер); критически-насмешливое (Брант, Шекспир, Монтень, Сервантес). В конце концов, побеждает критическое отношение к безумию. Формула «безумие — одна из форм разума» трансформируется в формулу «безумие — исключает разум» (по Декарту — заблуждение ума во всех его формах).

ХVI в. — начало конца свободы психических девиантов (изгнание из общества):

восприятие безумия в обществе как символа сил тьмы, зла, Сатаны, тревоги в связи с грозящей опасностью, никчемностью человека;

осознание необходимости наказания за грехи, морального осуждения (как ранее по отношению к прокаженным);

осознание государством проблемы безумия как социальной (негативной) проблемы.

В эпоху Возрождения безумие считалось наказанием за грехи или происками Сатаны, лечение безумия не предпринималось. Отношение общества к больным существенно различалось и зависело по большей части от общественного положения больного. Чем выше было социальное и материальное положение семьи, тем больше шансов имел больной на хороший уход и выздоровление. Больных из богатых семей чаще всего интегрировали в общество, тогда как больные из бедных семей были предоставлены сами себе. Безобидные часто носили одежду шута как предупреждение случайных людей о болезни. Если же больной представлял опасность, его сажали в клетку за городскими стенами или совсем изгоняли из города.

Первая форма силовых (принудительных, репрессивных) мер против безумия — отчуждение и изгнание из общества. «Корабль дураков» В. Бранта с иллюстрациями Иеронима Босха — красочный пример изгнания и избавления средневековых городов Европы от сумасшедших, бедняков и т.п. «Вверить безумца морякам значит избежать того, чтобы он без конца бродил под стенами города; значит сделать его пленником его собственного отправления. Но ко всему этому вода добавляет темную массу собственных ценностей: она не только уносит безумца, она очищает его. Кроме того, плавание предает человека неизвестности, в плавании каждый находится в руках своей судьбы, любое отплытие может стать последним. На своем утлом суденышке безумец отбывает к берегам иного мира, из иного мира он прибывает, когда возвращается… Он пленник самой свободной стихии, самого открытого пути: он крепко прикован к перепутью, которому нет конца. Он вечный Путник, то есть пленник пути». (М. Фуко, 1961).

В классическую эпоху безумие рассматривалось как форма неразумия. Социально-экономическая обстановка в странах Европы характеризовалась: 1) началом развития капиталистических отношений; 2) формированием в обществе неоднородной, гетерогенной категории людей (маргиналов), в которую, помимо безумных входили безработные, нищие и бродяги, венерические больные, гомосексуалы, развратники, колдуны, богохульники, самоубийцы, расточительные и неверные мужья, падшие женщины, преступники и др. Характерной чертой, объединявшей этих людей, было их неразумие.

Неразумие — обобщенное обозначение асоциальной части (силы) общества — нарушители установленного в обществе порядка, неспособные трудиться, интегрироваться в коллектив. Общий знаменатель неразумия — девиантное, предосудительное поведение, нуждающееся в исправлении.

Неразумие — состояние, исключающее рациональность, индивидуальная субъективная инаковость человека по отношению к себе и другим (случайный, спонтанный, девиантный, асоциальный и т.д.); метка осуждаемого, отчужденного (отрицательного и тайного опыта по М. Фуко). К этой категории относились: нищие и бродяги, неимущие, безработные и не имеющие профессии, преступники, политически ненадежные и еретики, проститутки, развратники, сифилитики и алкоголики, сумасшедшие, идиоты и чудаки, но и нелюбимые жены, совращенные дочери и промотавшие состояние сыновья, колдуны, алхимики и др. Не было необходимости разделять эту неопределенную массу девинатов и маргиналов на какие-либо категории.

До XIX века не существовало эквивалента современного понятия психически больного. Имелось общее представление о неразумии, объединявшее все виды отклоняющегося поведения и нетерпимом в обществе.

В классическую эпоху безумие как одна из форм неразумия воспринимается главным образом с этической точки зрения — как нечто, проявляющееся в искажении нравственной жизни человека (деформации нравственности) и его злой воле. Преступление и безумие, согласно представлениям этой эпохи, неразрывно связаны друг с другом.

В эпоху Просвещения возникает разрыв, жесткое разделение между рациональным и иррациональным, разумом и безумием, формируется общественное мнение о необходимости отчуждения и изоляции неразумия-безумия. Безумный — это монстр, человек в его животном аспекте, не воспринимающийся как больной.

Классическая эпоха — время «Великого заточения» и нравственного исправления. В 1656(59)г. Людовик XIV подписал декрет о создании в Париже «Общего госпиталя». Такие работные (исправительные) дома или тюрьмы распространились по всей Европе. В середине XVII века в одном Париже в них было заключено 6 тысяч человек — 1% населения города. Эти дома — институты изоляции, принуждения и репрессий для тех, кто в зарождающемся капиталистическом обществе не способен работать, неправильно мыслит и неспособен совладать с собственными агрессивными проявлениями (рис. 2 и рис. 3).

«Великое заточение» — широкомасштабный полицейский проект, задачей которого было искоренить нищенство и праздность как источников социальных беспорядков. Порядок при этом понимается очень узко — под ним подразумевается совокупность мер, обеспечивающих для всех представителей населения необходимость и возможность труда.

В середине XVII века во Франции лица, отнесенные к категории «неразумие» получили право на уход, пропитание, кров, одежду, но ценой принятия условий физического и морального ограничения своей свободы тюремным заключением. В соответствии с новыми представлениями, когда главным грехом считались лень и безделье, заключенные обязаны были работать.

Труд в то время считался основной моральной и религиозной обязанностью человека, критерием его моральной и социальной благонадежности, основой общественного порядка и благосостояния, поэтому всякий, кто по тем или иным причинам жил не трудясь, считался аморальным, распущенным, опасным человеком, который должен подвергаться наказанию и исправлению. Вследствие этого бедность, нищета, а также физическая или умственная неполноценность стали сопрягаться с понятием вины и преступления, а труд в условиях изоляции (принудительный труд) начал рассматриваться как основное средство нравственного исправления.

С этого времени наказание начинает представляться лекарством, что порождает целый комплекс терапевтических средств, репрессивных по своей сути: «если тело следует лечить, чтобы уничтожить заразу, то плоть необходимо карать, ибо именно она отдает нас во власть греху; и не только карать, но и упражнять ее, умерщвлять, не боясь оставить на ней болезненные раны, ибо здоровье слишком легко превращает наше тело в орудие греха». Теперь больному необходимо в первую очередь раскаяться, выразив свое раскаяние в беспрекословном подчинении правопорядку заведения, в котором он содержится.

Рис. 2. Внешний вид здания работного дома в Англии

Рис. 3. Венский Narrenturm, одно из первых зданий, спроектированных специально для содержания душевнобольных (дата основания — 1784 г.)

Исходя из выстроенной Фуко эпистемологии, безумие в классическую эпоху представляет собой изнанку разума и становится настоящей проблемой и со стороны философии, и со стороны медицины. Философия стремится выяснить природу разума и отграничивать его от неразумия, отделить рациональное от иррационального. Эта тенденция приводит к объединению сфер разума и рациональности. Безумец начинает восприниматься как человек, разум которого совмещен с неразумием. Начинает формироваться новый образ безумца: слегка размытый благодаря практике изоляции, он вбирает в себя все признаки неразумия, что приводит к характерной для всего XVIII века ситуации: безумец мгновенно вычисляется на основе своей инаковости. Он — другой, причем его чужеродность выведена исходя более из интуиции, чем из логики.

Фуко подчеркивает, что благодаря своей инаковости безумие получает статус объекта, вводящего его в пространство медицины и в дальнейшем выступившего решающим фактором для появления науки о безумии. С этого момента происходит обращение к феноменам, в которых выражается болезнь, давшее начало симптоматическому методу, послужившему освобождению медицины от всего тайного и незримого.

Основаниями для изоляции «неразумия» являлись:

1. Экономические основания — необходимость интернирования «лишних людей» — безработных (асоциальная сила) в связи с уничтожением традиционных хозяйств и развитием капиталистического способа производства.

2. Религиозные основания — секуляризация безумных, перевод их из божественного в светское ведение (противоположное сакрализации).

3. Моральные основания — изоляция безумцев и других маргиналов — всех тех, кто беден, неспособен трудиться и не может интегрироваться в коллектив, — представляет собой следствие этического осуждения праздности. Общий госпиталь и сходные с ним учреждения — не только место, где изолируют и подвергают принудительным работам, но и нравственный институт, где должны караться и подвергаться исправлению моральные изъяны (и для этой цели в распоряжении управляющих подобными учреждениями имелись такие средства, как «столбы», железные ошейники, камеры и подземные темницы. В создании таких учреждений проявляется стремление Европы создать «государство нравственности», где бы с помощью силы насаждалась добродетель.

Во второй половине XVIII столетия отчетливо проявляется кризис системы исправительных учреждений, возникает социальная потребность в преобразовании института изоляции. К концу XVIII в. «дома заточения», возникнув в качестве меры социальной предосторожности, доказали свою неэффективность и полностью исчезли в начале ХIХ в.

Изоляция теперь осознавалась как грубая экономическая ошибка: трудоспособное население «изымается из оборота» и содержится за счет государства. В результате здоровые бедняки (нищие, бродяги, падшие женщины и др.) были выпущены из изоляторов. Вольнодумцев, всех тех, чья вина не была доказана в ходе открытого судебного разбирательства, освободили во Франции вследствие политических преобразований.

Безумцы теперь оставались в исправительных учреждениях лишь вместе с преступниками, осужденными приговором суда; таким образом, безумие, наконец, отделилось от «неразумия». Было неясно, что делать с безумцами. Нередко вследствие отсутствия специальных учреждений безумцев помещали в тюрьмы. Это ставило в тупик законодательную власть, поскольку «она не могла не санкционировать конец изоляции, и теперь не знала в какой точке социального пространства найти для него место — в тюрьме, в госпитале или же в кругу семейной благотворительности.

Зарождающаяся психиатрия вводит безумие в масштабную группу людей, исключенных из производства и представляет их как обобщенный образ асоциальности и маргинальности. Двойственность отношений к ним (ужас и жалость) закладывает фундамент института психиатрической помощи. Однако статус безумия отличался от статуса других маргинальных личностей. Подобно преступнику, безумец рассматривался как нарушитель общественных норм, но система репрессий по отношению к нему приобретала медицинский фундамент в отличие от юридических оснований репрессий преступника.

Безумие отделилось от неразумия и обособилось в самостоятельную группу безумных. Основанием для этого явилось главное отличие безумия от неразумия — неспособность трудиться. В 1798 году Иммануил Кант предложил описание безумия как дихотомию разумного и безрассудного. По степени тяжести Кант разделил сумасшествие на три группы: безумие, помешательство и невменяемость. Его определение безумия как смещение разумного в безрассудное являлось в XVIII и XIX веках классическим определением сумасшествия. Помешательство же Кант определяет как систематическое нарушение разумного, которое проявляется в «позитивном» безумии: больные вырабатывают собственные логические правила, которые не отвечают логике здоровых. Во всех формах сумасшествия личное восприятие заменяет здравый смысл, а психическая болезнь, как десакрализованная форма безумия связывается с моральным злом.

На основе выделения из неразумия отдельной самостоятельной группы маргиналов-девиантов, отнесенных к безумию, сложился такой социальный институт как «институт изоляции» и соответствующая система категорий и практик, относящихся к безумию. Безумие утрачивает связь с неразумием. На этом фоне начинает вызревать психиатрическая теория: изначально в виде «интериоризации отчуждения как утраты свободы воли» (П. Кабанис).

В ходе социально-политических преобразований конца XVIII в. возникло осознание неправового, волюнтаристского характера изоляции умалишенных вместе с преступниками. Французская революция (1789-1794) сместила акценты: совместное содержание душевнобольных и преступников стало восприниматься как скандал. Возникли специальные медицинские учреждения для содержания и лечения исключительно душевнобольных. Меняется и понимание душевной патологии. Пришло понимание того, что безумных возможно и следует лечить.

27 марта 1790 г. во Франции декретом Учредительного собрания (ст. 9) было закреплено обязательное медицинское освидетельствование и медицинская опека для безумцев. Тем самым впервые были установлены социальная ответственность за безумие и его антропологический статус и конституциировано современное пространство восприятия безумия и социальное пространство для его функционирования. Этим декретом за безумцем закреплялся статус пациента, и утверждалась новая конституциональная структура и правовая основа. В 1795 году во Франции (Филипп Пинель) и в 1796 году в Англии (Уильямс Тьюк) обеспечили «узнавание» безумия в рамках ограждения общества от него, путем создания единого социального института изоляции для умалишенных — прообраз психиатрических больниц. Первые такие учреждения (приюты) являлись не лечебными заведениями, а социальными институтами изоляции. Безумные были доверены заботам не врачей, а надзирателей.

Филипп Пинель снимает цепи с безумных в Сальпетриере в 1795 году

Картина Тони Робер-Флёри

В 1808 г. Иоганн Кристиан Рейль — немецкий врач и анатом предложил термин «психиатрия» — лечение душевных болезней (в 1954 г. В.А. Гиляровский обозначил термин «психиатрия» — анахронизмом, т.к. он предполагает существование психики, как чего-то независимого от тела, чего-то, что может заболеть и что можно лечить само по себе). В 1845 г. Вильгельм Гризингер определил психиатрию как учение о распознавании и лечении психических болезней.

Таким образом, были сформулированы предпосылки будущей медикализации безумия, в частности:

Сформирована основа для выделения умалишенных из состава «неразумия» и их обособления.

Безумие сближается с болезнью, но только не в рамках медицинского дискурса, а как деформация нравственности. Практика взаимоотношений с бедными также не связана с медицинским знанием.

Сложился социальный институт изоляции и отчуждения «других» («чужих»), изъятия их из социальной реальности, исключения из общественной жизни.

Возникла система категорий и практик, относящихся к безумию.

Остановка была за трансформацией социального понятия «безумие» в иной термин, которому можно было бы придать медицинский контекст.

К первым критериям статуса безумца-пациента в контексте медицины психического здоровья были отнесены (Р. Кастель):

Симптоматология, образующая теоретический корпус медицины психического здоровья — антропологически-психологический портрет больного — эгоцентричный, необщительный, погруженный в нереальный мир, лишенный самообладания, не контролирующий свои эмоции и поступки.

Описание безумия как социального расстройства; а не в контексте органической гипотезы; в историческом отношении медицина психического расстройства является первой формой социальной психиатрии, представившей социальный портрет безумного человека.

Доминирование моральных причин в происхождении безумия.

Инструментом избавления от безумия должно стать моральное лечение.

Пространством практики, морального лечения и перевоспитания должна быть лечебница, где безумец ограждается от тех губительных факторов внешней среды, которые привели к развитию расстройства (инструмент замкнутого пространства институциональной практики).

Сближение безумия с медицинским дискурсом произошло после введения в обиходе термина «психиатрия». Начавшийся процесс медикализации безумия и понимание необходимости лечения этого феномена привел к необходимости медицинского обозначения этих состояний. Однако использовавшиеся медицинские критерии, на которых основывалось выделение того или иного заболевания, не очень подходили для их исключительно медицинского толкования. Поэтому появившийся в 1808 году термин «психиатрия» довольно быстро был внедрен в повседневную практику, подчеркивая одновременно отношение психиатрии к медицине и ее специфику, и обособленный характер.

Таким образом, безумие существовало всегда, психически больные — 200 лет. До XIX в. безумие считалось чем угодно, но только не болезнью. Психиатрическое (еще не медицинское) истолкование безумия как болезни духа произошло в XIX в. — статус умалишенного, антиобщественного девиантного элемента изменился на статус душевнобольного (страдающего). Безумие изначально не обладало клинической (медицинской) самотождественностью и чаще всего рассматривалось в историческом и социокультуральном контексте.

С этого момента медицина постепенно начнет приобретать функции исходного основания для проблемного (властного) пространства, именуемого безумием. Возникает потребность и необходимость отделения безумцев как отличных от других социальных маргиналов и девиантов (преступников, нищих, бродяг и др.). Параллельно для нейтрализации безумцев как нежелательных элементов общества формируется пространство специализированных психиатрических институций, совмещавших функции приюта и терапевтической среды.

Начиная с XIX века «политика психического здоровья» включала теоретический стандарт (представления о болезни), технологию воздействия (моральное лечение), институциональную организацию (приют), корпус профессионалов (врачи, консультанты, надзиратели и пр.) и законодательно определенный статус безумца (преступник, бродяга, больной и пр.). Общим принципом этой политики был паттерн интернирования больных и моральное воздействие на них (человечное, уважительное отношение).

Меняется и сам подход к безумию. К XIX веку неразумие начинает интерпретироваться как «психологическое следствие моральной вины»: «все, что было в безумии парадоксальным проявлением небытия, станет лишь естественным возмездием за моральное зло».

Если раньше оно рассматривалось сквозь призму дуализма «разум-неразумие», «хаос-порядок», теперь его рассматривают в аспекте индивида и его прав. Лечебница в классическую эпоху больше похожа не на больницу, а на место свершения правосудия, где терапевтические меры превращаются в репрессии в результате очевидной связи проступка и наказания. Фигура врача в этом пространстве наделяется практически безграничной властью, однако происходит это не потому, что он обладает знанием о безумии, а потому, что способен его обуздать. Его фигура олицетворяет одновременно и отца, и судью, и сам закон, превращая зарождающуюся психиатрию (в рамках клинической практики) в науку о нравственном воздействии. Как пишет Фуко, «то, что мы называем практикой психиатрии, есть определенная тактика нравственного воздействия, возникшая в конце XVIII в., сохранившаяся в ритуалах и образе жизни психиатрической лечебницы».

Завершая систему своей эпистемологии, Фуко приходит к выводу, что изначально в самом понятии безумия была заключена безграничная свобода, являвшаяся неотъемлемым атрибутом существования безумца. Но в классическую эпоху четко обозначается противоречивость этой свободы. Причем процесс освобождения безумцев не снимает это противоречие, а усиливают его, поскольку, заключив свободу в рамки структуры, они не оставляют от нее ничего кроме иронии. Формальное освобождение безумцев приводит к тому, что они получают ограниченную свободу в замкнутом пространстве лечебницы, однако лишаются даже собственной воли, перенесенной на желания врача и в них отчужденной. Получив возможность высказывания, безумие выявляет истину о человеке, чем изменяет взгляд на собственную сущность. В безумии больше не угадываются очертания зверя, но виден искаженный лик человека. Безумие становится объектом познания, и, сталкиваясь с незаинтересованным взглядом другого, высвечивает свою истину. Оно не есть отсутствие разума, но противоречие в нем.

Однако даже до середины XIX века в заведениях для умалишенных до реформирования обычны были избиения, в ходу были палки и плети; узники этих заведений зачастую голодали и погибали от истощения. Широко использовалась «механизированная терапия» психозов — целый ряд механических приспособлений, по сути, представлявших собой пытки: смирительный стул, смирительная кровать, вращательная машина, «мешок». В качестве методов лечения применялись также жгучие втирания, прижигание каленым железом, «тошнотная терапия», специальные водолечебные приемы (внезапное погружение в холодную воду, ледяной душ и пр.).

Большинство пациентов домов умалишенных жили в условиях не менее тяжелых, чем прежде: переполненные и плохо отапливаемые палаты, хроническое голодание, грязь и сырость, использование цепей и наручников, практика приковывания больных к койкам на длительный срок ради удобства персонала. В 1808 году немецкий врач Иоганн Христиан Рейль, который ввел термин «психиатрия», писал: «Мы запираем этих несчастных созданий, словно преступников в сумасшедшие дома, в эти вымершие тюрьмы за городскими воротами, где в глухих расщелинах поселились совы…и оставляем их там загнивать в собственных нечистотах».

Реформа «нестеснения» Дж. Конолли привела к преобразованиям, которые начались со строгих ограничений в использовании мер стеснения: горячечная рубашка, наручники, камзол и ремни применялись в больницах этих городов теперь лишь в крайних случаях. Система Конолли значительно повлияла на практику психиатрических учреждений в Европе. В 60-70-е годы XIX века система нестеснения (отказ от связывания и использования смирительных рубашек) получает распространение в Германии, Швейцарии и Нидерландах.

Однако большинство крупных государственных учреждений в европейских странах не могли внедрить успешный опыт первых сторонников нравственного отношения к пациентам. Финансовые ограничения, большая численность пациентов и отсутствие альтернатив существующим формам оказания помощи привели к быстрому преобразованию государственных психиатрических лечебниц в учреждения закрытого типа. К концу XIX — началу XX ст. движение за гуманизацию психиатрии пришло упадок. Государственные психиатрические больницы могли обеспечить лишь скромное содержание пациентов и самое неэффективное лечение, и с каждым годом эти больницы все больше переполнялись. Вплоть до середины XX века патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире, и недобровольная госпитализация подавляющей части душевнобольных считалась общепринятой социальной нормой.

Признание безумия медицинским фактом повлекло за собой тотальную медикализацию безумия, создание своей науки, специалистов, институции, правил, стандартов, классификаций и т.п., присвоение безумию статуса душевной болезни в ее медицинском значении. Появление термина «психиатрия» трансформировало безумие в конкретные болезни.

Медицинский подход к безумию — яркая демонстрация отказа от рассмотрения безумия как специфической «антропологической» реальности. В то же время, этот подход, реализовавшийся в естественнонаучном, клиническом направлении оказался достаточно уязвимым с точки зрения достоверности полученных результатов. Трансформация безумия (как преимущественно социального понятия) в понятие «психическая болезнь» обеспечила принадлежность психических нарушений исключительно к медицинской проблематике и способствовала появлению большого количества противоречий и дилемм. Одним из таких противоречий явилась невозможность однозначного определения сущности психических заболеваний.

Процесс формирования психиатрического пространства включал две основные тенденции, сохраняющиеся и в настоящее время — тенденцию медикализации и тенденцию госпитализации (всеобщего интернирования больных) при второстепенном значении амбулаторного сектора. Психиатрическая помощь при этом становилась более контролируемой и имела под собой, по мнению Р. Кастеля, следующие основания:

требование изолировать безумца от внешнего мира, от тех факторов, которые вызвали и усугубляли болезнь. Такое оправдание изоляции способствовало ее терапевтической трактовке, и госпитализация стала основной терапевтической стратегией, аннулировав ранее предлагавшиеся де-госпитальные меры помощи;

конституирование порядка психиатрической лечебницы как совокупности пространств, режима, специфической деятельности, иерархии и структуры, которые определяли повседневную жизнь пациента, и правила, по которым она проходила. Безумец изымался из внешнего мира и погружался в искусственную реальность, как ее называет Кастель, «социальную лабораторию, в которой все человеческое существование могло быть запрограммировано»;

врач нес порядок рациональности, которому должен был подчиниться пациент, выражением этого подчинения стало моральное лечение.

Безумие не просто окружается медицинской практикой, а посредством конституирования медицинской институции и медицинского пространства в целом происходит очерчивание нового юридического, социального и гражданского статуса безумца и основных тенденций зарождающейся госпитальной психиатрии.

Все последующие преобразования в социальном и медицинском пространстве психиатрии, ее внутреннее реструктурирование осуществлялось путем принципиального эволюционного перераспределения властных связей внутри системы. Р. Кастель — специалист в области психиатрической эпистемологии, считает, что современная психиатрия с ее более гуманными теориями и либеральными методами всего лишь продолжение той психиатрии, которая сформировалась в середине XIX века, все ее элементы имеют свои аналоги в истории, и суть таких, казалось бы, противоположных элементов едина. Больничные оковы и смирительные рубашки оборачиваются практикой открытых дверей и диспансерным учетом, изоляция — лечением в повседневном стигматизирующем окружении, дуализм нормального и патологического — зыбкостью современных психопатологических категорий, авторитаризм, патернализм и директивность — терпимостью, принятием и внимательностью, но настоящей революции, на взгляд Кастеля, не происходит. Все это лишь обновление в новых образах старых сюжетов.

Психиатрия не привнесла ничего нового в медицинское знание, она первоначально не была связана с медицинскими открытиями, а, используя медицинские достижения, просто-напросто упорядочила традиционные дисциплинарные методы и дисциплинарную практику. На своих первых этапах психиатрия была чрезвычайно уязвима теоретически и развивалась преимущественно как практика. Но, медицина психического здоровья никогда не соответствовала современной ей медицине: во время своего рождения как нового пространства социальной помощи она взяла в качестве основания уже устаревающую тогда систему нозографических классификаций. В пространстве практики она очертила терапевтическую область в терминах авторитарного вмешательства вне связи с подлинной лечебной работой, таким образом, обозначив разрыв, как с современной медицинской теорией, так и с современной медицинской практикой. Эту печать двойного разрыва психиатрия несет до сих пор.

Таким образом, различные исторические периоды характеризовались более или менее специфическим пониманием безумия и отношением к нему в обществе. В обобщенном виде эти представления показаны на рис. 4.

Рис. 4. Зависимость отношения в обществе к безумным от определения безумия в различные исторические периоды

Представления о безумии предшествовали становлению классической психиатрии как научной дисциплины. Эти взгляды не имели какого-либо научного основания и носили или мистический, или метафизический (иррациональный) характер, непосредственно отражаясь в репрессивном содержании используемых практик. Во все времена сохранялось центральное противоречие между правом наказывать путем различных изоляционно-ограничительных мер и обязанностью помочь. В ХХ веке это противоречие станет главной предпосылкой развития движения антипсихиатрии.