Терапевтическая стоматология. Конспект лекций

Валентина Моисеева, 2009

Книга включает в себя полный курс лекций по терапевтической стоматологии, написана доступным языком и будет незаменимым помощником для тех, кто желает быстро подготовиться к экзамену и успешно его сдать. Предназначена для студентов колледжей, медицинских вузов.

Лекция № 2

Методы обследования больных в клинике терапевтической стоматологии. Основные методы обследования

Для того чтобы правильно поставить диагноз, выбрать необходимый в конкретном случае метод лечения, добиться хороших результатов, необходимо в полной мере, грамотно и четко произвести обследование больного.

Обследование принято начинать с опроса, который предполагает получение данных о жалобах, беспокоящих больного, анамнезе заболевания, анамнезе жизни. Жалобы больного можно классифицировать как основные (или главные), дополнительные, жалобы на нарушение общего состояния. Основные жалобы беспокоят больного главным образом в первую очередь. Эти жалобы будут указывать на данное заболевание. Например, при глубоком кариесе главной жалобой будет наличие болевых ощущений при воздействии всех видов раздражителей. Температурные, химические, механические воздействия будут провоцировать боль, быстро проходящую после их устранения. При остром пульпите больные будут жаловаться на самопроизвольные ночные приступообразные боли; длительные болевые приступы при воздействии различных раздражителей, не исчезающие после прекращения их воздействия. При остром периодонтите характерно наличие постоянной ноющей четко локализованной боли, которая при давлении на зуб будет усиливаться.

Дополнительные жалобы обычно не связаны с основным заболеванием. Например, пациент может также предъявлять жалобы на нарушение функции органов желудочно-кишечного тракта. Кроме того, дополнительные жалобы могут быть результатом наличия основного заболевания.

После того как получена информация о жалобах больного, необходимо получить данные анамнеза заболевания. Выясняются примерное время начала заболевания, жалобы, которые больной при этом предъявлял. Необходимо обозначить динамику развития заболевания. Например, при наличии у пациента хронического гранулирующего периодонтита он, вероятно, скажет, что зуб раньше болел, реагировал на перепады температуры, воздействие различных раздражителей; затем эти явления стихли. Больной может предполагать причину заболевания либо обострения заболевания. Например, обострение хронического пульпита, хронического периодонтита может быть связано с переохлаждением, стрессом, перенесенным заболеванием, которое привело к снижению реактивности организма. Если пациент обследовался или проходил лечение по поводу данного заболевания, необходимо расспросить его о мероприятиях, которые были проведены, о результатах проведенного обследования, лечения, по мнению пациента.

Анамнез жизни нам потребуется для выяснения того, какую роль в развитии заболевания играют факторы, воздействующие извне, факторы внешней и внутренней среды (например, наследственный фактор). Необходимо обозначить условия жизни больного, особенности его профессиональной деятельности, наличие вредных факторов, воздействующих на него в силу профессии, режима труда и отдыха. Важно также отметить наличие вредных привычек у больного (табакокурение, злоупотребление алкоголем и т. д.). Уточняется наследственный анамнез, поскольку некоторые заболевания имеют наследственный характер либо имеет место наследственная предрасположенность к ним. Выяснение аллергоанамнеза также является очень важным пунктом анамнеза жизни. Во время приема у стоматолога пациенту приходится взаимодействовать с огромным количеством различных аллергенов. Аллергические реакции могут иметь чрезвычайно серьезный характер, приводить к развитию грозных осложнений и даже заканчиваться смертельным исходом. Наиболее часто аллергические реакции возникают в ответ на введение различных анестетиков, которые широко используются во время стоматологического приема. Кроме того, некоторые заболевания слизистой оболочки полости рта имеют аллергический характер, поэтому необходимо выяснить также наличие аллергической реакции на пищевые продукты, бытовые, природные аллергены.

После опроса больного переходят к объективному обследованию, первым этапом которого является осмотр. При внешнем осмотре обращают внимание на психоэмоциональное состояние пациента, уточняют его общее состояние на данный момент. Тип конституции, конфигурация лица, его симметричность, изменения речи, дыхания по сравнению с нормой также обращают на себя внимание, фиксируются в амбулаторной карте. Осматриваются кожные покровы лица и видимые слизистые оболочки (слизистые носа, глаз) на предмет наличия на них различного рода элементов поражения. Определяется состояние периферических лимфоузлов путем их пальпации. Необходимо помнить, что лицевые лимфоузлы пальпируются бимануально, подбородочные лимфоузлы пальпируются указательным пальцем левой руки при наклоне головы вниз и кпереди, поднижнечелюстные — последовательно тремя пальцами левой руки при наклоне головы в соответствующую сторону, шейные лимфоузлы пальпируются по переднему и заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы при наклоне головы вперед и в сторону, противоположную пальпирующимся лимфоузлам. Околоушные лимфоузлы пальпируются кпереди от козелка уха.

Также необходимым является проведение пальпаторного исследования состояния височно-нижнечелюстного сустава. Пальпация может быть проведена двумя способами: наружным, при котором пальцы врача помещены кзади от козелка ушной раковины, и внутренним, при котором исследование производится через наружный слуховой проход. Пальпация височно-нижнечелюстного сустава проводится при открывании и закрывании рта больным. При отсутствии патологических изменений движения суставной головки плавные, симметричные, синхронные, безболезненные, объем движений не ограничен, щелчков, хруста не определяется.

После внешнего осмотра оценивается состояние красной каймы губ. В норме губы имеют розовую окраску, не содержат на себе элементов поражения, смыкаются по линии Клейна (линией Клейна считается линия перехода кожного покрова губ в слизистую оболочку). Слизистая оболочка преддверия полости рта в норме также бледно-розового цвета, без отечности, без отпечатков коронок зубов. Обращается внимание на глубину преддверия полости рта, особенности расположения уздечек верхней и нижней губ, тяжей преддверия. Глубина преддверия полости рта определяется как расстояние от свободной до прикрепленной слизистой (от десневого края до переходной складки). В зависимости от полученного числового значения производится разделение на мелкое (менее 5 мм), среднее (от 5 до 8 мм), глубокое (более 8 мм) преддверие. Оценка состояния уздечек верхней и нижней губ производится при отведении губ до горизонтального уровня. При этом не должно отмечаться их побеления. Тяжи слизистой определяются на уровне клыков и премоляров, на уровне моляров челюстей. На уровне вторых верхних моляров определяется выводной проток околоушной слюнной железы или, как его называют по автору, — стенонов проток. Необходимо отметить отсутствие признаков воспаления в области него, отсутствие различного рода выпячиваний и каких-либо др. патологических изменений. Оцениваются характеристики выделяемой при стимуляции слюны, количественные и качественные. Стимуляция слюноотделения околоушной слюнной железой производится посредством ее массажа, при котором в норме происходит выделение капли секрета.

Исследование собственно полости рта включает в себя осмотр слизистой оболочки, состояния языка, выводных протоков подъязычных подчелюстных слюнных желез, уздечки языка, состояния дужек и миндалин.

При осмотре отдельных зубов обращают внимание на полноценность их анатомической формы, наличие или отсутствие дефектов твердых тканей, классифицируя их по тому или иному признаку, наличие пломб, их краевое прилегание, изменение цвета зубов, характера поверхностей, изменение соотношения внутри-и внекоронковой частей зуба, обнажение шеек зубов, их подвижность, изменение положения. При отсутствии зубов обращаем внимание на расположение дефекта зубного ряда, его протяженность, наличие конструкций, замещающих дефекты, их полноценность, восстановление анатомической формы, степень погружения в зубодесневую борозду. Зубы могут быть подвижны по тем или иным причинам. По Д. А. Энтину различают три степени подвижности: при первой наблюдается подвижность в вестибулооральном направлении (т. е. с помощью стоматологического пинцета мы можем в той или иной степени сместить зуб в направлении щеки и полости рта). При второй степени подвижности зуб можно сместить в вестибулооральном и медиодистальном направлениях. При третьей степени зуб обладает подвижностью во всех трех направлениях, т. е. также присоединяется вертикальная подвижность.

Осмотр зубных рядов включает в себя определение формы зубной дуги. В норме зубной ряд верхней челюсти имеет вид полуэллипса, нижней — параболы. При отсутствии части зубов, повышенной стираемости, аномалиях прикуса и по ряду др. причин возможно выявление деформаций зубных рядов, которые необходимо оценивать по расположению на челюсти, по плоскости, относительно которой определена деформация. Зубные ряды могут, кроме того, быть симметрично либо асимметрично суженными.

Оценивается тип смыкания зубных рядов при таком расположении нижней челюсти, когда наибольшее количество зубов находится в контакте, т. е. оценивается характер прикуса. Для определения характера смыкания зубных рядов попросят больного дотронуться языком до неба, проглотить слюну и сомкнуть зубные ряды. Зубы в этом случае сомкнутся в положении центральной окклюзии, при которой и производится определение типа прикуса. Принято подразделять виды прикусы на физиологические, при которых не происходит нарушения функций, и патологические, при которых наблюдаются функциональные нарушения. К физиологическим видам прикуса относят ортогнатический, прямой, бипрогнатический и опистогнатический. Наиболее часто встречающимся является ортогнатический прикус. Характер прикуса определяется наличием признаков. Эти признаки принято подразделять на те, которые характеризуют смыкание зубов, или зубные; те, которые характеризуют состояние жевательной мускулатуры (или мышечные); те, которые характеризуют состояние височно-нижнечелюстного сустава (в частности, взаимоотношения суставной головки и суставного бугорка), или суставные.

При осмотре десневого края обращают внимание на его цвет: при заболеваниях пародонта наблюдаются цианотичность, отечность маргинальной десны, десневых сосочков, что объясняется нарушениями процессов кровообращения в сосудах тканей пародонта. Вследствие отечности возможно и изменение формы межзубных десневых сосочков, которые в норме в области фронтальной группы зубов имеют треугольную форму, а в области жевательных зубов — трапециевидную. Десневые сосочки часто также неплотно расположены по отношению к зубам, в то время как в норме имеется их плотное прилегание. При затруднении оттока гнойного содержимого из пародонтального кармана может формироваться пародонтальный абсцесс.

Пальпация представляет собой пальцевое исследование, ощупывание различных органов и тканей. С помощью этого метода возможно определение величины, плотности, консистенции, рельефа органов, тканей, различных образований того или иного происхождения, их подвижности, болевой чувствительности, наличие очагов флюктуации. Пальпаторное исследование используется при обследовании лимфатических узлов, височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц, подвижности слизистой оболочки, ее податливости, рельефа костной ткани. Кроме того, чрезвычайно важной является пальпация различных патологических элементов, новообразований. При этом следует помнить, что пальцевое исследование мы начинаем не с патологически измененных тканей, а со здоровых.

Применение такого метода обследования, как перкуссия, позволяет выявить наличие патологических изменений в тканях периодонта. При горизонтальной перкуссии, которую проводят путем постукивания по зубу инструментом в горизонтальной плоскости, определяют наличие изменений в области краевого периодонта. При вертикальной перкуссии (производят постукивание по зубу инструментом в вертикальной плоскости (сверху вниз)) определяют наличие изменений в верхушечной части зуба, тканях, которые его окружают.

Зондирование — метод обследования, при котором врач, используя стоматологический зонд, производит оценку состояния твердых тканей зубов, наличия очагов деминерализации, кариозных полостей, размягченного дентина, сообщения кариозной полости с полостью зуба, болевых ощущений в области твердых тканей зубов, пульпы зуба. Если пользоваться методом зондирования (при этом используется не обычный стоматологический, а специальный пародонтальный зонд), то можно оценить состояние тканей пародонта, глубину пародонтального кармана, наличие или отсутствие кровоточивости после зондирования. Определение глубины пародонтального кармана производится у однокорневых зубов в четырех точках — со всех сторон зуба, а у многокорневых зубов — в шести точках: на вестибулярной и оральной поверхностях — в двух точках, на контактных поверхностях — по одной.