Как лечить сердечные заболевания у беременных. Кратко, емко и по делу

Андрей Викторович Редька, 2021

К сожалению, в эпоху информатизации и легкой доступности не всегда верной информации, а порой и в совокупности с низким уровнем подготовки медицинских кадров или по иным причинам приходится сталкиваться с вопросами как немотивированных тревог женщин и/или их родственников, так и ятрогении в вопросах ведения беременности при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, а также по тактике родоразрешения. В течение нескольких месяцев, собирая по крупицам информацию из множества источников о ведении беременных пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями, я постарался поместить в эту книгу максимально сжато и, как мне кажется, в понятном виде информацию о наиболее частых заболеваниях и состояниях сердечно-сосудистой системы, встречающихся при беременности. Надеюсь, эта книга будет полезна и станет помощником в клинической практике для гинекологов, кардиологов, терапевтов, сердечно-сосудистых хирургов, врачей общей практики, студентов медицинских вузов и людей других специальностей.

5. Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия — повышение уровня систолического АД более 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД более 90 мм рт. ст., измеренного двукратно с интервалом не менее 15 мин. на той же руке с соблюдением правил измерения (смотри соответствующие руководства).

Хроническая артериальная гипертензия — гипертоническая болезнь или симптоматическая артериальная гипертензия, существовавшая до беременности или появившаяся после 20 недель предыдущих беременностей, не исчезнувшая в течение 12 недель после родов.

Гестационная артериальная гипертензия — артериальная гипертензия после 20 недель беременности и исчезнувшая в течение 12 недель после родов.

Преэклампсия — сочетание артериальной гипертензии и протеинурии более 0,3 г белка в суточной моче или значительное увеличение протеинурии, уже имеющейся, и/или появление признаков полиорганной недостаточности, появляющихся после 20 недель гестации.

Эклампсия — приступы судорог на фоне преэклампсии.

Степени повышения артериального давления у беременных

Умеренное САД 140–159 мм рт. ст. и/или ДАД 90–109 мм рт. ст.

Тяжелая САД более 160 мм рт. ст. и/или ДАД 110 мм рт. ст.

Факторы, отягощающие прогноз (факторы риск) (1 стадия)

• Курение.

• Дислипидемия, общий холестерин > 4,9 ммоль/л, и/или ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л, и/или ТГ более 1,7 ммоль/л.

• Глюкоза плазмы натощак — 5,6–6,9 ммоль/л.

• Ожирение (индекс массы тела ≥ 30 кг/м²).

• Абдоминальное ожирение (окружность талии ≥ 88 см).

• Семейный анамнез ранних ССЗ (ранее 55 лет у мужчин и ранее 60 лет у женщин).

2 стадия (наличие одного из критериев)

Наличие признаков гипертрофии левого желудочка:

• ЭХОКГ ИММЛЖ > 95 г/м², ЗСЛЖ/МЖП > 1,1 см.

• ЭКГ SV1–2 + RV5–6 — более 35 мм.

• Тканевой комплекс интима-медиа > 1,3 мм и/или атеросклеротические бляшки.

• Каротидно-феморальная скорость пульсовой волны > 10 м/с.

• Плече-лодыжечный индекс — менее 0,9.

• Скорость клубочковой фильтрации — 30–60 мл/мин/1,73 м².

• Микроальбуминурия — 30–300 мг/24 ч.

• Альбумин/креатинин в моче — 30–300 мг/л.

3 стадия (наличие одного из критериев)

• ОНМК любой этиологии и/или транзиторная ишемическая атака.

• Ишемическая болезнь сердца.

• Скорость клубочковой фильтрации — менее 30 мл/мин/1,73 м².

• Протеинурия (> 300 мг/24 ч.).

• Клинически значимый периферический атеросклероз.

• Отек соска зрительного нерва.

• Кровоизлияния или экссудаты на сетчатке.

• Сахарный диабет.

Тактика ведения

Лечение

Профилактика преэклампсии

Факторы умеренного риска:

• Первая беременность.

• Возраст — 40 лет и старше.

• Интервал между беременностями — более 10 лет.

• ИМТ — более 35 кг/м².

• Семейный анамнез преэклампсии.

• Многоплодная беременность.

Факторы высокого риска:

• Артериальная гипертензия во время предыдущей беременности.

• Хронические заболевания почек.

• Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка или антифосфолипидный синдром).

• Сахарный диабет.

• Хроническая гипертензия.

С 12 недель беременности назначить Ацетилсалициловую кислоту в дозе 75–162 мг в случае наличия одного фактора высокого риска или 2 факторов умеренного риска. Обязательно подписанным информированным согласием женщины! И при отсутствии высокого риска кровотечений.

Преэклампсия

Балльные критерии тяжести преэклампсии

Госпитализация в стационар 2–3 уровня

Катетеризация периферической вены

Консервативная терапия:

MgSO₄ 25 % 16 мл в/в в течение 10–15 мин или MgSO₄ 25 % 100 мл через инфузомат 4 мл/ч, под контролем уровня магния (4,8–9,6 мг%).

Симптомы передозировки: сонливость, снижение коленного рефлекса, угнетение дыхания.

Показания к экстренному родоразрешению:

• Кровотечение из родовых путей.

• Острая гипоксия плода в сроке до 22 недель.

• Отслойка нормально расположенной плаценты.

• Гибель плода.

• Острый жировой гепатоз.

• ДВС-синдром.

• Острое нарушение мозгового кровообращения.

• Эклампсическая кома.

• Терминальное состояние плода (нулевой или отрицательный диастолический кровоток по данным доплерометрии, ареактивная кривая при кардиотографии).

• Hellp-синдром (гемолиз, повышение почечных ферментов, снижение числа тромбоцитов).

Показания к срочному родоразрешению

• Постоянная головная боль, зрительные проявления.

• Постоянная эпигастральная боль, тошнота, рвота.

• Прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек.

• Эклампсия.

• Артериальная гипертензия, не поддающаяся коррекции, АД — более 180/110 мм рт. ст.

• Быстро прогрессирующее снижение тромбоцитов.

Ведение пациенток с артериальной гипертензией в послеродовом периоде в случае грудного вскармливания

Общие принципы

Использование антигипертензивных препаратов, тех же, что и во время беременности (Метопролол, Нифедипин, Метилдопа, Гидрохлортиазид). Препараты резерва (Каптоприл, Эналаприл, Верапамил, Дилтиазем, Спиронолактон, Окспренолон, Надолол, Тимолол, Гидралазин).

Применения диуретиков может уменьшить продукцию молока.

Отказ от антигипертензивной терапии в случае САД менее 150 мм рт. ст., и/или ДАД менее 95 мм рт. ст. и отсутствия поражения органов мишеней и/или ассоциированных клинических состояний.

Использование низкодозовой антигипертензивной терапии при САД 150–179 мм рт. ст. и/или ДАД 95–109 мм рт. ст.

Комбинированная антигипертензивная терапия в случае наличия поражения органов мишеней и/или ассоциированных клинических состояний, сахарного диабета, САД — более 180 мм рт. ст. и/или ДАД — более 110 мм рт. ст. (рассмотреть возможность отказа от грудного вскармливания).

В случае сохранения протеинурии более 3–6 мес. после родов и скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин. требуется консультация невролога.