Аутоагрессия, суицид и алкоголизм

Д. И. Шустов

Доктор медицинских наук Д. И. Шустов на протяжении ряда лет плодотворно занимается разработкой и внедрением в наркологическую практику терапевтических методов, направленных на прояснение антивитальных тенденций в психике больных алкоголизмом. Книга «Аутоагрессия, суицид и алкоголизм» содержит статистические данные, раскрывает теоретические подходы к проблеме и дает практические рекомендации клиницистам. Книга будет полезна психологам, медицинским и социальным работникам, сталкивающимся с проявлениями аутоагрессии, суицида и алкоголизма.

Глава 1

Аутоагрессивность и иллюзия бессмертия

«Если нет бессмертия — то весь мир —

насмешка над человеком».

(Ф. М. Достоевский. «Идиот»)

Ничто не имеет смысла перед бездной смерти. Только в собственной психике человек находит убежище перед небытием. Психика представляет ему уникальные возможности не верить в собственную физическую и духовную смерть — иллюзию бессмертия (Ламонт, 1984). Что стоит за фактом осознания смерти? Бессмысленность существования и самоубийство?

Многие авторы пытаются найти ответы на два вопроса, которые, по мнению суицидологов, смогут пролить свет на феномен самоуничтожения: «почему?» и «зачем?» Ответ на первый вопрос призван высветить причину суицида, на второй — что человек хотел сказать этим поступком… Все сходятся на том, что суицид противоестествен и требует превенции, а человек, совершивший его и выживший, должен быть подвергнут, следовательно, психотерапии. Трудно оспаривать этот взгляд, поскольку он соответствует тем силам в нашей психике, которые противостоят осознанию факта бессмысленности жизни перед лицом всепоглощающей идеи смерти. Это тем более противоестественно, что столкнувшийся с суицидом взрослый или ребенок становится как бы «помеченным» смертью — осведомленным о такой возможности и по статистике может вскоре ею воспользоваться (заразительность суицида или синдром Вертера).

Но что изменится в нашем понимании, если представить суицид как вполне естественное действие, как «простую форму» смерти?

Это не будет означать одобрения каждого следующего самоубийства, но позволит выявить несколько иной взгляд на психотерапию и превенцию самоубийств. Не «почему?» и «зачем?», а «что позволяло этому человеку жить так долго?» Что сломалось в психике, что превратило малозначимую причину («почему?») в существенную, почему близкие приобрели новое нерадостное знание о мире («зачем?»)?

Почему самоубийство может быть «простой формой» смерти?

Смерть имеет свой темп. Для большинства людей (медиков в том числе) этот темп смерти вполне очевиден и понятен в соматической сфере: от быстрых злокачественных форм болезней (острый лейкоз) до постепенного старческого маразма. В сфере психического имеется свой, менее очевидный темп смерти. Он определяется так называемой аутоагрессивностью, высшей точкой которой является самоубийство. Аутоагрессивностью называют намеренную (осознаваемую или неосознаваемую) активность, направленную на причинение себе вреда в физической и психической сферах (Агазаде, 1987, 1989). Аутоагрессивность пронизывает все сферы человеческой жизнедеятельности, являясь, по сути, полномочным представителем Ее Величества Смерти. К ее «клиническим» формам можно отнести выбор рискованных специальностей (летчик-истребитель, водолаз или гонщик), биопсихологические пристрастия — болезни зависимости (переедание, дипсо-нарко-химио-табако-мании), психологическую склонность к получению травм и увечий, постоянную вовлеченность в несчастные случаи (один пациент дважды оказывался в рейсовом автобусе, когда тот переворачивался во время движения), психологию жертвы — акцепцию насилия. Можно выделить мягкие и крайние формы аутодеструктивности. Первые — социально приемлемы (любые формы культурного пьянства), вторые — социально неодобряемые (выходка психопата и удар лезвием по собственному запястью), третьи — социально непонятны (суицид шизофреника или больного с депрессией), четвертые — социально неприемлемы (самоубийство психически и физически здорового человека).

Соматический темп смерти детерминируется генетическими программами (Roy, 1986), регулирующими продолжительность жизни вообще; психический темп также программируется психологически (например, жертвы сексуальных злоупотреблений в детстве не чувствуют ценности своего тела, как и дети родителей-самоубийц, рожденные жертвы неудавшегося аборта и др.). Существуют и биопсихологические программы, в соответствии с которыми разрушение тела «разрешается» и обосновывается генетически, например, при наследственной болезни Леха-Нихана или при наследственных формах эндогенных депрессий (особенно «аутодеструктивен» нарушенный обмен серотонина). Что следует из этого перечисления? Может быть, нет людей, рассчитанных на бессмертие, все люди получают аутодеструктивную программу, и все дело в пропорции смешения биологического и психологического. В одних случаях аутодеструктивные формы очевидны, например, при суициде, в других — завуалированы, «заморожены» во времени, как при старческом маразме. Самый низкий темп аутодеструктивности можно было бы назвать беспроблемной жизнью. Это «субклинический» темп. Никому и в голову не придет печалиться по только что обрезанному ногтю или удаленному коренному зубу; психологически в возрасте десяти лет мы помним о себе пятилетних гораздо детальнее и полнее, чем в возрасти тридцати лет. Возможно, самоубийство или самоистребление может быть естественным с точки зрения сверхвысокого темпа смерти, если исходить из того, что «целью всякой жизни является смерть» (Фрейд). В своих работах «Мы и смерть» и «По ту сторону принципа удовольствия» Зигмунд Фрейд утверждает, что природа психических влечений человека соответствует всеобщему эволюционному циклу «неживое — живое — неживое», и, «если мы примем как не допускающий оспорения факт, что все живущее вследствие внутренних причин, умирает, возвращаясь к неорганическому, то мы можем сказать: целью всякой жизни является смерть…» (Фрейд,1990, с. 405).^[2]

Однако почему аутодеструктивность в большинстве случаев так неочевидна и стыдлива? Почему мы все не бросаемся с крутого обрыва, не топимся, не вешаемся и не стреляемся? Почему разрешаем себе роскошь дожить до старости и утопически счастливой смерти от «усталости жизни» (Мечников, 1988)? Почему идеи смерти не доминируют в нашем разуме и почему с каждой смертью знакомого или близкого человека мы находим в себе силы восстанавливаться и жить?

По-видимому, жизнь, чуть только закипая в смешении атомов, включает антидеструктивный паттерн. Этот паттерн может заключаться для животных и детей в неосознаваемости смерти. Взрослый выдерживает эту «травму осознавания», прибегая ко всевозможным обоснованиям нужности своей жизни для вечности. Еще сохраняется в его психике наивный Ребенок — носитель иллюзии бессмертия — важнейшего механизма выживания. Сохраняется и психобиологический поведенческий набор (выжить, чтобы зачать и позволить выжить родному существу), эквивалентный инстинкту самосохранения. Многим людям этого достает на долгие годы, но уже в зрелости, когда тело еще не поражено вирусом смерти, они начинают работать на вечность, работать на имитацию бессмертия — плазмического (рожают много детей — продолжателей рода), деятельностного (сажают леса и строят дома, которые «перестоят» своих создателей), исторического (пишут книги или довольствуются славой Герострата). В то же время существует еще один чисто человеческий, нравственный континуум. Смысл его: в моральной жизни сегодня обрести вечную жизнь. Моральный аспект во многом, если не во всем, соответствует религиозному аспекту (в том числе и неприятию самоубийства), где сам смысл моральной жизни (упорядоченной, нравственной жизни, противоположной животной, чисто биологической жизни) теряется, если отсутствует конечное райское вознаграждение. В сознании внешне нерелигиозных людей [которые, по мнению ряда психологов и философов, с готовностью станут верующими, чуть только получат необходимые доказательства (Джемс, 1992)] этическая суть всех великих религий трансформируются в общечеловеческие ценности или идеалы. Ценностный ореол в определенные периоды жизни соответствует аутодеструктивности в той пропорции, например, в которой отрезанный палец толстовского отца Сергия соответствует повреждению его моральной оболочки. Иными словами, ценностно-духовная аура служит механизмом выживания с необходимейшей выживанию надеждой на бессмертие. Духовный аспект выживания, будучи соотнесен с религией, в определенной мере обеспечивает высший, неподвластный человеческому сознанию смысл жизни. Наблюдая за поведением антилопы, еще можно допустить, что ей известен смысл стать обедом для льва, но, не будучи фантастом или сказочником, вряд ли кто допустит, что антилопе известен высший экологический смысл ее существования, смысл населенной саванны в ее целостности и красоте.

Согласно концепции трихономического строения человеческой личности, человек определяется носителем «соматического, психического и духовного» (рисунок 1). Каждая их этих составляющих может представить в распоряжения человека способы и основания для выживания.

Рис. 1. Диаграмма сфер выживания: А — соматическая оболочка; Б — психологическая оболочка; В — духовная оболочка

Соматическая сфера выживания представлена физическим телом человека, которое с рождения по мере роста и развития обеспечивает поступательное движение жизни и ощущение физического здоровья. Половые клетки обеспечивают так называемое «плазмическое» бессмертие — продолжение части физического себя в потомках. Факт существования физического тела определяет материальные границы личности и различные адаптивные и неадаптивные (невротические — «комплекс физической неполноценности», дисморфофобические и психотические дисморфоманические) феномены отождествления себя с физическим телом.

Психическая или психологическая сфера выживания в данном случае включает страх смерти, боязнь умирания (страх атрибутов умирания) и боязнь небытия. Собственно иллюзия психического бессмертия, существующая в детстве в виде инстинкта бессмертия, по мере взросления рационализируется и звучит следующим образом: «Несомненно, нельзя допустить, что инстинктивное чувство, испытываемое всеми нами, что мы рождены не для того, чтобы прожить незначительный промежуток времени, а потом исчезнуть навсегда, что это чувство может ничего не означать…» (Ламонт, 1984) — или: «Мы живем так, как будто не умрем, и не смущаемся смертью других. Может быть, это не самообман, а верное чувство?» (Зубов, 1992). Связаны с иллюзией бессмертия позитивная направленность нашего мышления (планирование будущего), неспособность представить собственную смерть: «…как только мы предпринимаем попытку вообразить ее, мы можем заметить, что на самом деле мы остаемся в живых в качестве зрителей…» (Фрейд, 1924), отсутствие эквивалентов определений смерти в человеческом языке (Моуди, 1998). Подобную направленность человеческого мышления отмечал еще Бенедикт Спиноза, утверждая, что свободный человек ни о чем так мало не думает, как о смерти, и его мудрость состоит в размышлении не о смерти, а о жизни (Спиноза, 1957, с. 576).

Не менее важный инструмент для выживания представляет сублиматорная человеческая активность, а именно то ощущение самоценности (в том числе и ценности своего тела), которое возникает в результате профессиональной, семейной и общественной деятельности. «Говорят, что жизнь терпима только тогда, если вложить в нее какое-нибудь разумное основание, какую-нибудь цель, оправдывающую все ее страдания, что человек, предоставленный самому себе, не имеет настоящей точки приложения для своей энергии (в том числе аутодеструктивной. — Д. Ш.). Если наше сознание обращено только на нас самих, то мы не можем отделаться от мысли, что в конечном счете все усилия пропадают в том «ничто», которое ожидает нас после смерти. Грядущее уничтожение ужасает нас. При таких условиях невозможно сохранить мужество жить дальше» (Дюркгейм, 1912).

Духовная или ценностная сфера выживания представляет систему духовных доказательств бессмертия, а также сводов и правил для его достижения. Важнейшим конструктом духовной сферы выживания является реинкарнационный менталитет, а именно система убеждений в том, что после смерти человек будет существовать в какой-либо иной (духовной, энергетической) форме либо будет вторично рожден. Реинкарнационный менталитет тесно связан с религиозностью; по словам Вильяма Джемса (1992), «для огромного большинства людей белой расы религия означает прежде всего бессмертие и, пожалуй, ничего больше. Бог есть создатель бессмертия» (Джемс,1992, с. 416). Идея Бога как «более ответственного Нечто», нежели человек (Судаков, 1966), позволяет человеку быть стабильным в контексте неодиночества и приобрести смысл индивидуального существования. Смысл существования в аспекте духовного бессмертия имеет истинную витальную ценность в процессе выполнения задачи, поставленной перед Человеком (Фромм, 1990).

В ряде случаев наличие «просто» реинкарнационного менталитета могло бы способствовать суициду как способу бегства в иную, более правильную и справедливую жизнь.^[3] Однако необходимость моральной жизни, когда «деятельность души в этом мире определяет ее положение в мире грядущем» (См.: Гроф, Галифакс, 1995), служит существенным сдерживающим сознательную аутоагрессию фактором. Действительно, комфортное (райское) бессмертие является условием надлежащего выполнения морального императива «разумно вести себя таким образом, как будто нас безусловно ожидает иная жизнь и при вступлении в нее будет учтено моральное состояние, в соответствии с которым мы закончим нынешнюю» (Кант, 1980). Поэтому одним из основополагающих нравственных установлений явилось приравнивание самоубийства к греху, сравнение суицида с убийством существа, принадлежащего Богу. «Бог создал жизнь и лишь один он может взять ее» (Блаженный Августин. «Город Божий». Цит. по: Hillman, 1993). Можно предположить, что в различные возрастные периоды значимость систем выживания будет неодинаковой. На рисунке 2 мы попытались графически отобразить их соотношение у гипотетического человека в детстве, зрелом возрасте и старости.

Рис. 2. Системы выживания в зависимости от возраста

Основная сфера выживания детей — соматическая, она заключается в процессе динамически развивающейся живой материи, требующей непрерывного поступления пищи и кислорода. Психологические системы представлены страхом темноты (нерационализированным страхом одиночества и смерти) и инстинктом бессмертия, равном в этом возрасте инстинкту самосохранения. Моральные системы выражены наименее и представлены интериоризированными родительскими ценностями. Недостаточность защитной функции этих систем приводит к наиболее частым самоубийствам детей по так называемым «школьным причинам» (обида, боязнь наказания, неудовлетворительная оценка), когда определяющим суицидальным чувством становится чувство стыда. Соматические дестабилизирующие события редко приводят к завершенным суицидам. Вместе с тем хроническая болезнь, комплекс физической неполноценности, а также попытки избиений, сексуальные злоупотребления снижают как ощущение ценности своего тела, так и витальный потенциал, необходимый в зрелом возрасте, что приводит в конечном итоге к аутоагрессивным действиям.

В зрелом возрасте основная сфера выживания — психологическая. Самоубийства совершаются при крахе сублиматорных механизмов (профессиональной или семейной неудаче), творческом бессилии или в кризисные периоды жизни, связанные с переоценкой прожитого, одиночеством. Человек убеждается в конечности своего существования, бесперспективности сегодняшней своей деятельности по отношении к вечности, испытывает острое чувство одиночества, так называемое «обнаженное существование» или «голый ужас» (Бинсвангер, 1942). Нарушения в системе бессмертия могут наступать и хронически, когда в результате «несмертельных» видов аутоагрессии человек теряет ощущение ценности своего тела. Отсутствие или потеря страха смерти, особенно у людей, переживших критические ситуации (война, катастрофа) приводят к прямой аутоагрессии (фатальный суицид) либо косвенной (криминальное или рискованное поведение).

В старости иллюзия бессмертия особенно слаба. Однако моральная оболочка или система ценностей способствует выживанию стариков. Особенно опасными в связи с этим становятся ситуации смены кредо, взглядов или мировоззрения, т. е. своеобразного отнятия поддерживающих жизнь ценностей.

Что следует из приведенных рассуждений для понимания природы суицида и его превентивной психотерапии?

Во-первых, суицид может быть естественным исходом жизни, когда не срабатывают механизмы выживания, все сразу или некоторые в отдельности. В этой связи суицид может быть соматическим (в милицейских отчетах в этом случае отмечается, что суицидент долго жаловался на нестерпимые боли и часто обращался к врачам); суицид может быть психологическим (суицидент много пил, развелся с женой или был одинок); cуицид может быть ценностным (суицидент не знал, где взять денег на свадьбу сына и стыдился этого; суицидент проиграл в карты зарплату предприятия). Все указанные в скобках трудности — не значимы сами по себе как универсальные причины самоубийства и могут наблюдаться у огромного большинства людей, как и любые другие причины. У суицида нет причин, есть разрушенные основания жизни.

Признавая суицид естественным, мы тем самым психотерапевтически лишаем некоторые виды суицидов манипулятивного смысла. Если явление вполне естественно и очевидно, то вряд ли обидевшая мужа Катя будет сильно казнить себя, как на то рассчитывал муж. Не попробовать ли отомстить Кате каким-нибудь «живым» образом?

Во-вторых, основная работа по предупреждению самоубийств может быть основана на профилактическе, направленной на укрепление сфер выживания у попадающих в поле зрения врача потенциальных суицидентов. Поверхностные причины суицидов заложены в многообразии проявлений человеческой жизни и бороться с ними можно лишь в очень ограниченном объеме.

В-третьих, один из наиболее цельных и естественных для Homo moralis способов превенции смерти — это работа с ценностной оболочкой индивида. Подмечено, что идеи Бога и греха, совести и вины особенно целительны для человека, прикоснувшегося к ним в процессе своего ментального развития, может быть, когда психологические основания жизни исчерпаны. Это естественная линия духовного роста характерна для большинства людей, безотносительно к тому, водили ли родители их в детстве в церковь или нет. Возможности психотерапии здесь безграничны, в том числе психотерапии пастырским наставлением. «Цель психотерапии — исцеление души, цель же религии — спасение души… по своим результатам — не намеренно — она оказывает психогигиеническое, даже психотерапевтическое действие. Это происходит благодаря тому, что она дает человеку беспрецедентную возможность, которую он не в состоянии найти где-нибудь еще: возможность укрепиться… в абсолютном» (Франкл, 1990б).

Примечания

2

«Отрицание жизни по существу содержится в самой жизни, так как жизнь всегда мыслится в соотношении со своим необходимым результатом… — смертью» (Маркс К., Энгельс Ф. Соч. Т. 20. С. 610).

3

Потенциальная возможность совершения суицида в некоторой степени способна стабилизировать психику, создавая иллюзию всемогущества (грандиозности), будучи универсальным способом бегства от решения проблемы любой сложности, а также будучи средством чисто человеческой, высшей формы самодетерминации, не зависящей от биологических условий. Высшей формой самодетерминации обосновывается и возможность рационального самоубийства в рамках эвтаназии, которое превращает смерть из телесного события в ответственный поступок человека (Хамфри, 1992; Тищенко, 1992). В свое время И. Кант обозначил этот вопрос как феномен «совестливого самоубийцы», суицид которого выводим из принципа удовольствия. «Совестливый самоубийца», сознавая, что жизнь больше не будет источником привычных удовольствий, решает произвольно сократить ее срок, тем самым насильственно закрепляя за собой право Высшего Судьи. А между тем «сохранять свою жизнь есть долг», и добродетельный человек потому сохраняет жизнь, не любя ее, что не испытывает к ней аффективной, животной, пристрастной любви. Поэтому решение «совестливого самоубийцы» не есть решение духовного, но биологического существа (см.: Судаков, 1992).