Энциклопедия клинической гинекологии

Ксения Викторовна Ткаченко

Глава 2. Методы исследования в гинекологии

2.1. Анамнез

Анамнез предусматривает сбор сведений о медико-социальных факторах (семейно-бытовые условия, профессия); перенесенных заболеваниях и операциях; наследственных факторах; менструальной, половой и генеративной функциях; гинекологических заболеваниях и операциях, их течении, методах лечения и исходах; жалобах и истории развития настоящего заболевания; вредных привычках; переносимости лекарственных средств и аллергических реакциях; состоянии здоровья и заболеваниях мужа (партнера); функции смежных органов (мочевыводящих путей, кишечника).

Многие гинекологические заболевания специфичны для определенного возраста. Функция половых органов, а также анатомическое их строение подвергаются возрастным изменениям. Поэтому некоторые данные, представляющие нормальное явление для одного возраста, могут иметь патологическое значение для другого.

Условия быта влияют на развитие организма женщины и полового аппарата с его многочисленными функциями. В значительной мере от условий жизни зависят возникновение, течение и исход общих заболеваний, которые могут быть источником анатомических и функциональных аномалий половой сферы. Ознакомление с профессией больной помогает объяснить возникновение дополнительных осложнений (аллергия, нервные перегрузки, интоксикации и др.).

Полноценное питание определяет правильное развитие организма в детском возрасте и в период полового созревания. Неполноценное питание в детстве является причиной рахита с его последствиями, влияющими на будущую детородную функцию, обусловливает позднее наступление полового созревания, недоразвитие половых органов, бесплодие, выкидыши. У взрослых женщин неполноценное питание может вызывать аменорею, гипо-, олиго-, опсоменорею, бесплодие.

Важное значение имеют сведения о перенесенных соматических заболеваниях. Особое внимание следует уделять инфекционным заболеваниям, перенесенным в детском возрасте и в период полового созревания. Они нередко оказывают неблагоприятное влияние на процесс становления центров, регулирующих функцию репродуктивной системы, что может вызывать расстройство менструального цикла, приводить к развитию нейроэндокринных заболеваний.

Выяснение состояния здоровья мужа необходимо для уточнения источника инфицирования женских половых органов и причин бесплодного брака.

У пациентки следует выяснить жалобы, заставившие ее обратиться к врачу. Наиболее часто больные жалуются на боли, бели, кровотечение, нарушение менструальной и детородной функции, нарушение функции соседних органов.

2.2. Осмотр и гинекологическое исследование

Внешний осмотр больных начинается с оценки типа конституции. Инфантильный тип телосложения характеризуется небольшим ростом, пропорциональным сложением, равномерно суженным тазом. Молочные железы небольшие с плоскими и маленькими сосками, отмечается недостаточное развитие волос на половых органах. Для женщин гиперстенического типа характерен средний рост, подкожно-жировой слой развит хорошо, длина ног по сравнению с туловищем незначительна. Астеническому типу присуща анатомическая и функциональная слабость мышечной и соединительно-тканной систем. Женщины интерсексуального типа обычно имеют высокий рост, массивный скелет, широкий плечевой пояс; нередко отмечается рост волос по мужскому типу, гипоплазия половых органов.

Необходимо обращать внимание на характер оволосения, время его появления. Отмечают цвет кожных покровов, наличие растяжений на коже.

Осмотр молочных желез производится в положении стоя и лежа, с последующей пальпацией наружных и внутренний квадрантов железы. Следует обращать внимание на наличие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию. Необходимо учитывать строение и размеры молочной железы.

При осмотре живота обращают внимание на его конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания. С помощью пальпации определяется состояние брюшной стенки, болезненные участки на ней, наличие в брюшной полости инфильтратов, опухолей. Перкуссия позволяет уточнить границы опухолей, инфильтратов, выявить наличие жидкости в брюшной полости. Аускультация живота позволяет определить характер перистальтики, проходимость маточных труб при их продувании.

Гинекологическое исследование включает: осмотр наружных половых органов; исследование с помощью гинекологических зеркал; влагалищное исследование; бимануальное исследование; прямокишечное и влагалищно-прямокишечное исследование.

При осмотре наружных половых органов учитывают степень и характер волосяного покрова, развитие малых и больших половых губ, состояние промежности, наличие патологических процессов. Производят осмотр вульвы и входа во влагалище с учетом их окраски, характера секрета, состояния наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиновых желез, девственной плевы.

Далее проводят исследование с помощью гинекологических зеркал. При осмотре обращают внимание на окраску слизистой, характер секрета, величину и форму шейки матки, состояние наружного зева, наличие патологических процессов в области шейки матки и влагалища.

При влагалищном исследовании определяют состояние тазового дна, область расположения бартолиновых желез, прощупывают уретру. Определяют состояние влагалища: объем, складчатость слизистой, растяжимость, наличие патологических процессов; выявляют особенности сводов влагалища. Исследуют влагалищную часть шейки матки, состояние наружного зева, отмечают наличие разрывов.

Двуручное влагалищно-брюшностеночное исследование позволяет выявить заболевания матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки. При пальпации матки определяют ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. Нормальные трубы обычно не прощупываются. Яичники определяются сбоку от матки в виде небольших продолговатых образований. Неизмененные связки матки обычно не определяются.

Прямокишечное и влагалищно-прямокишечное исследование производится в следующих случаях: у девочек при атрезии или стенозе влагалища, дополнительно к влагалищно-брюшностеночному исследованию при опухолях половых органов, при воспалительных заболеваниях, наличии выделений из прямой кишки.

2.3. Инструментальные методы исследования

Инструментальные методы исследования применяют с целью более полного обследования гинекологических больных.

Зондирование матки производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Оно выполняется маточным зондом — металлическим стержнем длиной 20—25 см, оканчивающимся закругленным утолщением. Зондированию предшествует определение положения матки. Этот метод позволяет уточнить длину полости матки, проходимость шеечного канала, наличие стенозов и атрезий, перегородок в ее полости, выявить миоматозные узлы, полипы слизистой матки. Зондирование применяют не только с диагностической целью, но также перед выскабливанием слизистой матки, абортом.

Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки производят для выяснения состояния слизистой при различных доброкачественных и злокачественных процессах (гиперпластические процессы, предраковые изменения, рак и др.). Для выполнения этой операции шейку матки обнажают зеркалами и фиксируют пулевыми щипцами за переднюю губу, затем зондируют полость матки, уточняют положение матки и ее длину. Затем расширяют канал шейки матки. Далее с помощью кюретки небольшого размера производят выскабливание сначала слизистой цервикального канала, а затем тела матки. Полученные соскобы помещают раздельно в сосуды с формалином, маркируют и направляют на гистологическое исследование.

Пункцию брюшной полостичерез задний свод влагалища осуществляют с помощью длинной иглы с косо срезанным концом. Прокол производится в центре заднего свода влагалища на глубину до 2 см. Такое исследование проводят с целью получения содержимого брюшной полости для дифференциальной диагностики между внематочной беременностью и воспалением придатков матки, при разрыве кистозного образования или прорыве гнойника. При подозрении на рак яичника выполняется пункция брюшной полости для обнаружения в асцитической жидкости атипичных клеток.

Биопсию производят при патологических процессах, при подозрении на злокачественные образования, локализующиеся в области шейки матки, влагалища, полости матки, наружных половых органов. Для исследования необходимо получить кусочек ткани путем иссечения скальпелем клиновидного участка, включающего как всю поврежденную, так и часть неизмененной ткани.

Хроматодиагнотика — метод, позволяющий выполнить прицельную биопсию. Для этого с помощью зеркал обнажают шейку матки и очищают ее от слизи. Затем подводят к шейке матки тампон, обильно смоченный раствором Люголя. Через 1 мин оценивают окраску тканей. Патологические участки не окрашиваются и выделяются на коричневом фоне в виде более светлых пятен различных оттенков. При данной пробе необходимо учитывать не столько цвет, сколько неравномерность окраски тканей.

Аспирационная биопсиявыполняется с помощью шприца Брауна без расширения цервикального канала. Путем аспирации получают небольшое количество свободно отделяющегося эндометрия. Аспирацию проводят из разных отделов матки (дно, углы и др.). Полученный материал наносят на предметное стекло, делают мазок и исследуют под микроскопом. Данное исследование можно проводить в амбулаторных условиях.

Аспирационный кюретажпроизводится путем введения в полость матки специальной полой кюретки со щелевидным отверстием на дистальном конце, соединенной с вакуум-насосом, создающим отрицательное давление. Преимуществом этого метода перед инструментальным выскабливанием является меньшая травматизация тканей и возможность повторного использования в течение менструального цикла.

Продувание маточных труб(пертубация) используется для уточнения их проходимости. Суть метода заключается в том, что с помощью специального аппарата в полость матки вводится воздух, который при проходимых трубах попадает в брюшную полость. Об этом судят по ряду признаков: болевое ощущение пациентки, шум прохождения воздуха при выслушивании нижних отделов живота стетоскопом, снижение давления воздуха в системе. Через неизмененные трубы воздух проходит под давлением 75 мм рт. ст., при стенозированных — 100—125 мм рт. ст. В случае непроходимости маточных труб давление в системе возрастает. Наилучшим временем для проверки проходимости труб является начало второй фазы менструального цикла. Противопоказаниями к пертубации являются острые и подострые воспалительные заболевания половых органов, III—IV степени чистоты влагалища, опухоли матки и придатков, общие инфекционные заболевания, болезни сердечно-сосудистой системы.

Гидротубация — введение в маточные трубы через полость матки изотонического раствора хлорида натрия под давлением. При проходимых маточных трубах давление жидкости, определяемое по показаниям манометра, по достижении определенной величины, начинает снижаться. При непроходимых трубах давление возрастает.

Катетеризация мочевого пузыряв гинекологической практике проводится с лечебной и диагностической целями. Этот метод исследования применяется при пузырно-влагалищных свищах для уточнения их расположения и величины, для выяснения вместимости мочевого пузыря, при необходимости вывести остаточную мочу в процессе гинекологического исследования или при подозрении на травму стенки мочевого пузыря во время гинекологической операции.

2.4. Тесты функциональной диагностики

Цитологическое исследование применяют для диагностики гормональной функции яичников, новообразований гениталий и других патологических процессов. Материал для исследования получают различными способами: аспирацией выделений из заднего свода влагалища, канала шейки и полости матки, брюшной полости при пункции через задний свод; получением препаратов-отпечатков; взятием тупой ложечкой поверхностных соскобов с подозрительных участков тканей; смывом с поверхности шейки матки и слизистой влагалища. Из полученного материала делают мазки с последующим микроскопическим исследованием.

Цитологическое исследование влагалищных мазков основано на определении в них отдельных клеток эпителия. В мазках могут встречаться следующие виды клеток: поверхностные, ороговевающие, промежуточные, парабазальные и базальные. По соотношению указанных эпителиальных клеток можно судить о функциональном состоянии яичников. Различают 4 типа влагалищных мазков:

I тип — мазок состоит из базальных клеток и лейкоцитов, что характерно для резкой эстрогенной недостаточности;

II тип — мазок состоит из парабазальных клеток, встречаются отдельные промежуточные и базальные клетки, лейкоциты — малозначительная эстрогенная недостаточность;

III тип — в мазке обнаруживаются преимущественно промежуточные клетки, единичные парабазальные и ороговевающие — легкая эстрогенная недостаточность;

IV тип — мазок состоит из ороговевающих клеток, единичных промежуточных, базальные клетки и лейкоциты отсутствуют — достаточная эстрогенная насыщенность.

Для более точной оценки влагалищных мазков предложены различные индексы.

Кариопикнотический индекс (КПИ) — это отношение числа поверхностных клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток, выраженное в процентах. В течение нормального менструального цикла КПИ изменяется. Во время фолликулиновой фазы — 25—30 %, овуляции — 60—80 %, в прогестероновой фазе — 25—30 %.

Эозинофильный (ацидофильный) индекс — это отношение поверхностных ацидофильных клеток к поверхностным базофильным клеткам. В фолликулиновой фазе менструального цикла он равен 20 %, во время овуляции доходит до 70 %, в прогестероновой — до 25 %.

Индекс созревания характеризует соотношение в мазках парабазальных, промежуточных и поверхностных клеток. Сдвиг формулы влево наблюдается при эстрогенной недостаточности, вправо — при высокой эстрогенной насыщенности.

Выделяют четыре степени чистоты влагалища:

I степень — во влагалищных мазках обнаруживают палочки молочно-кислого брожения (палочки Дедерлейна), эпителиальные клетки; реакция влагалищного содержимого кислая;

II степень — характерно наличие умеренного количества влагалищных палочек, имеются клетки плоского эпителия, единичные лейкоциты; реакция влагалищной среды слабокислая;

III степень характеризуется появлением кокковой флоры, увеличивается число лейкоцитов, влагалищные палочки почти не встречаются; реакция влагалищной среды слабощелочная;

IV степень характеризуется разнообразной кокковой флорой — большим количеством лейкоцитов, отсутствием влагалищных палочек; реакция среды щелочная.

I и II степень чистоты влагалища наблюдается у здоровых женщин репродуктивного возраста. III и IV степень чистоты влагалища обычно свидетельствует о воспалительном процессе.

Феномен «зрачка»основан на расширении наружного отверстия шеечного канала и появлении в нем прозрачной стекловидной слизи в I фазу менструального цикла, максимально — во время овуляции. Определяется феномен зрачка при осмотре шейки матки в зеркалах. Наружный зев шейки матки расширяется, напоминая собой зрачок. Феномен зрачка в зависимости от степени его выраженности оценивается в баллах (от 1 до 3). Тест не характерен для патологических изменений шейки матки.

Феномен «папоротника» (кристаллизации)основан на способности шеечной слизи при высушивании подвергаться кристаллизации, интенсивность которой максимальна во время овуляции, постепенно уменьшается в прогестероновую фазу, а перед менструацией отсутствует. Кристаллизация слизи, высушенной на воздухе, оценивается также по трехбалльной системе (+, ++, +++).

Натяжение шеечной слизизависит от эстрогенной насыщенности, влияющей на уменьшение вязкости слизи и появление текучести. Натяжение определяется при осторожном разведении браншей корнцанга после извлечения его из шеечного канала. Максимальная длина нити отмечается во время овуляции (до 12 см). Сложив сумму баллов с учетом указанных выше тестов шеечной слизи, определяют цервикальное число, которое составляет в начале и в конце менструального цикла 4—6, в фазу овуляции 10—12 баллов.

Тест базальной температурыоснован на гипертермическом воздействии прогестерона на центр терморегуляции. Измерение базальной температуры тела (утренней ректальной) позволяет установить наличие, выраженность и продолжительность прогестероновой фазы. При нормальном менструальном цикле базальная температура повышается в прогестероновую фазу на 0,4—0,8 °С. Измерение базальной температуры должно проводиться на протяжении 2—3 менструальных циклов. Стойкий двухфазный цикл свидетельствует о произошедшей овуляции и наличии функционально активного желтого тела. Отсутствие подъема температуры во вторую половину цикла указывает на ановуляцию, а запаздывание подъема и кратковременность его — на укорочение лютеиновой фазы, недостаточный же подъем — на недостаточность желтого тела. Ложноположительный результат (повышение базальной температуры при отсутствии желтого тела) может быть при острых и хронических инфекциях, при некоторых изменениях центральной нервной системы.

Кожно-аллергичекий тестоснован на появлении аллергической реакции на внутрикожное введение гормональных препаратов (эстрогенов, прогестерона) в периоды насыщенности организма одним из этих гормонов. Для проведения теста в кожу внутренней поверхности предплечья вводят 0,02 мл 0,1%-ного масляного раствора эстрадиола бензоата или 0,02 мл 2,5%-ного масляного раствора прогестерона. При максимальном содержании в организме того или иного гормона происходит гиперемия и увеличение соответствующей папулы до 10—12 мм.

Биопсия эндометрия — это гистологическое исследование соскобов эндометрия, которые изменяются в ответ на гормональную стимуляцию в зависимости от фазы менструального цикла. По биопсии миометрия можно определить степень развития фаз менструального цикла.

2.5. Гормональные пробы

Применяются для выявления причин нарушения менструальной функции и уровня поражения системы гипоталамус — гипофиз — яичники — матка. С этой целью ставят пробы, стимулирующие или подавляющие функцию отдельных звеньев системы регуляции менструального цикла.

Проба с прогестерономприменяется при аменорее любой этиологии, но в основном для исключения маточной формы. Проба считается положительной, если через 2—4 дня после 6—8-дневного внутримышечного введения прогестерона (10 мг/сут) или через 8—10 дней после введения оксипрогестерона капроната (125—250 мг однократно) у женщины появится менструальноподобное кровотечение. Положительная проба исключает маточную форму аменореи, указывает на достаточную эстрогенную активность яичников, а также свидетельствует о дефиците прогестерона. Отрицательная проба свидетельствует о глубоком поражении эндометрия или о наличии слабой эстрогенной стимуляции.

Проба с прогестероном может также использоваться для дифференциальной диагностики гиперандрогении яичникового и надпочечникового генеза. До и после пробы определяют 17-КС. Снижение 17-КС на 50 % и более после проведения пробы указывает на яичниковый генез заболевания.

Проба с эстрогенами и прогестерономпроводится после отрицательной пробы с прогестероном. Больной в течение 10—14 дней вводят один из эстрогенных препаратов, а затем прогестерон в течение 8 дней. Наступление менструальноподобного кровотечения свидетельствует о выраженном дефиците эндогенных эстрогенов. Отрицательная проба свидетельствует о маточной форме аменореи.

Проба эстроген-гестагенными препаратами(новинет, три-регол, бисекурин и др.) используется для определения функционального состояния гипоталамо-гипофизарной системы. Препараты этой группы назначают по 21-дневной схеме в течение 3 месяцев. После отмены приема препаратов при хорошем состоянии гипоталамо-гипофизарной системы возникает эффект отдачи, в результате которого отмечается овуляция. Отсутствие ответной реакции после отмены препарата указывает на нарушение гипоталамо-гипофизарной системы.

Проба с хориогонином применяется для уточнения состояния яичников. После введения хорионального гонадотропина при функционально полноценных яичниках повышаются содержание прогестерона и базальная температура. Хориогонин назначают в течение 5 дней внутримышечно по 1500—5000 ЕД. Если после проведения пробы при аменорее через несколько дней появляется менструльноподобная реакция, проба расценивается как положительная. Это свидетельствует о нормальной реакции яичников и недостаточности лютропина гипофиза.

Проба с кломифеномпоказана при заболеваниях, сопровождающихся ановуляцией, чаще на фоне олигоменореи или аменореи. Пробу проводят после месячных или менструльноподобной реакции. Назначают кломифена цитрат с 5-го по 9-й день от начала менструальноподобной реакции по 100 мл в день. Действие кломифена осуществляется через гипоталамус. Отрицательная проба с кломифеном (отсутствие увеличения концентрации эстрадиола, гонадотропинов в плазме крови, монофазная базальная температура, отсутствие менструальноподобной реакции) указывает на гипоталамогипофизарные нарушения.

Пробу с люлибериномпроводят при отрицательной пробе с кломифеном. Внутривенно вводят 100 мкг синтетического аналога люлиберина и определяют содержание лютеинизирующего гормона в крови до начала введения и после. При положительной пробе к 60-й минуте содержание лютеинизирующего гормона увеличивается до овуляторных цифр, что указывает на нарушение функции гипоталамуса и сохраненную функцию передней доли гипофиза.

Проба с фоллитропиномиспользуется для определения функционального состояния яичников. Для проведения пробы внутримышечно вводится препарат фолликулостимулирующего действия (прегонал, фоллистиман и др.).

Проба с ФСГ используется для исследования функционального состояния яичников. После введения пергонала определяют содержание эстрогенов в крови и следят за динамикой функциональных показателей (КПИ, симптомы «зрачка», «папоротника», натяжение слизи). Положительная проба свидетельствует о гипофизарном генезе заболевания, но нормальной функции яичников. Отрицательная проба означает первичное поражение яичников.

Проба с кортизоном или дескаметазоном применяется с целью определения источника повышенного содержания андрогенов. Проба основана на угнетении секреции АКТГ. Резкое снижение экскреции 17-кетостероидов свидетельствует о надпочечниковом генезе гиперандрогении.

Проба с АКТГ проводится для определения функционального состояния коры надпочечников. Введение АКТГ вызывает резкое повышение содержания 17-кетокортикостероидов мочи при надпочечниковом генезе заболевания и незначительное повышение — при яичниковом.

2.6. Эндоскопические методы

Эндоскопические методы исследования позволяют производить осмотр внутренних половых органов с помощью специальных оптических инструментов и приборов.

Кольпоскопия — диагностический метод для определения патологических состояний влагалища и влагалищной части шейки матки путем их осмотра с помощью специальных оптических приборов (кольпоскопов). С помощью кольпоскопии можно идентифицировать нормальную слизистую оболочку от доброкачественно или атипично измененной. Можно выявить пролиферативные процессы шейки матки, эктопию, зону превращения, различные эрозии, полипы.

Простая кольпоскопия всегда показана в начале исследования и является ориентировочной. С ее помощью определяют форму и величину шейки матки, наружного зева, цвет и рельеф слизистой оболочки, переходную зону плоского цилиндрического эпителия, сосудистый рисунок.

Расширенная кольпоскопия основана на использовании фармакологических средств для выявления структурных изменений тканей на уровне клетки и ее компонентов. При обработке шейки матки 3%-ным раствором уксусной кислоты или 0,5%-ным раствором салициловой кислоты возникают отек эпителия, набухание поверхностных клеток, уменьшение кровоснабжения тканей за счет сокращения подэпителиальных сосудов. Все это способствует более четкому обнаружению патологических изменений. Подобным же образом выявляются опухолевые и предопухолевые участки, состоящие из обедненных гликогеном клеток, с помощью обработки влагалищной части шейки матки раствором Люголя (проба Шиллера).

Хромокольпоскопия является разновидностью расширенной кольпоскопии. При этом ткани окрашивают различными красителями (гематоксилин, толуидиновый синий, метиловый фиолетовый и др.). Наиболее сильно окрашиваются клетки патологического эпителия.

При люминесцентной кольпоскопии осмотр тканей производится через зеленые и желтые фильтры. Также используют ультрафиолетовое излучение для выявления четких сосудистых контуров.

Кольпомикроскопия — прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки. Она проводится без окраски и с окраской клеточных элементов. Проводится под большим увеличением (в 80—280 раз) с помощью контактного объектива. Обычно проводится целенаправленная кольпомикроскопия отдельных участков, выявленных при расширенной кольпоскопии.

Цервикоскопия — метод осмотра слизистой оболочки канала шейки матки с помощью цервикоскопа. Способствует выявлению предраковых изменений эндоцервикса и проведению прицельной биопсии.

Гистероскопия — метод исследования внутренней поверхности матки с целью выявления патологических изменений эндометрия. С помощью гистероскопии можно установить гиперплазию и полипоз эндометрия, подслизистую миому матки, внутренний эндометриоз, пороки развития матки, рак эндометрия. При гистероскопии можно проводить фото — и киносъемку. Противопоказаниями для проведения данного исследования являются: острые воспалительные процессы гениталий, беременность, обильные маточные кровотечения, распространенный рак шейки и тела матки.

Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости и малого таза с помощью оптических приборов через переднюю брюшную стенку. Кульдоскопия — аналогичная процедура, но осмотр осуществляется через задний свод. Данные методы способствуют уточнению локализации опухоли, характера воспалительного процесса, обнаружению спаечного процесса, диагностике внематочной беременности, начальных форм эндометриоза, некоторых форм трубного бесплодия.

Лапароскопическое диагностическое исследование включает следующие этапы: прокол брюшной стенки иглой и введение через нее газа для создания пневмоперитонеума; введение троакара лапароскопа; осмотр органов малого таза и брюшной полости; удаление эндоскопа и выведение газа. Лапароскопия может применяться с диагностической и хирургической целями.

Показаниями для экстренной лапароскопии являются: подозрение на перфорацию матки, подозрение на разрыв капсулы кисты, пиосальпингс, перекрут ножки опухоли яичника, разрыв яичника, трубный выкидыш; дифференциальная диагностика острого аднексита, внематочной беременности и аппендицита.

Ректоскопия применяется при подозрении на рак прямой кишки, а также для уточнения распространения злокачественной опухоли на прямую кишку при раке шейки матки. Этим методом пользуются при прорыве в кишку гнойников, образовавшихся в полых органах, прямокишечно-влагалищных свищах.

Цистоскопия позволяет определить воспаление мочевого пузыря, наличие в нем камней, вовлечение мочевого пузыря в процесс при наличии злокачественной опухоли половых органов, а также пузырно-влагалищный свищ и другие повреждения мочевого пузыря.

2.7. Ультразвуковое исследование

Метод позволяет визуализировать и оценить состояние мочевого пузыря, матки, яичников, проксимального отдела влагалища, ректосигмоидальной части толстого кишечника, мышц и сосудов малого таза. Он дает возможность воспроизвести структурные особенности исследуемого органа и определить его размеры. Противопоказаний данный метод не имеет.

Ультразвуковая диагностика позволяет выявить:

1) заболевания матки (опухоли, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия, трофобластические процессы);

2) заболевания яичников (кисты, рак, кистозно-дегенеративные изменения);

3) аномалии развития внутренних половых органов;

4) заболевания маточных труб, тубоовариальные образования;

5) внематочную беременность, внутриматочные контрацептивные средства и связанные с ними осложнения.

Трансвагинальная эхографияявляется основным методом ультразвуковой диагностики в гинекологической практике благодаря высокой информативности, отсутствию подготовки больной, относительной простоты и возможности многократных исследований.

Доплерометрия — метод, позволяющий исследовать кровоток в артериях и венах внутренних органов, особенно при цветном картировании. В гинекологии этот метод используется для диагностики новообразований, генеза бесплодия и многих видов эндокринной патологии.

Гистеросальпингография — это рентгенологический метод исследования маточно-тубарной полости. Используются рентгеноконтрастные растворы — липиодоль, урографин, дийодон, половидон и др. Рентгенологическая картина зависит от фазы менструального цикла. В фолликулярной фазе на гистерограммах полость матки имеет вид удлиненного треугольника с выраженной «талией» по бокам вследствие втянутости боковых линий. В прогестероновой фазе обнаруживаются расширенная полость тела матки, сглаженная «талия», что свидетельствует о сниженном тонусе матки. В первой фазе тонус труб повышен, во второй — понижен.

Метод используется для выявления проходимости и анатомического строения маточных труб, дифференциальной диагностики полипов, рака эндометрия, подслизитых маточных узлов и ряда других заболеваний.

Внутриматочная флебография.Характер заполнения контрастным веществом венозной сети позволяет судить о расположении и размерах миоматозных узлов. Малососудистые зоны характерны для мышечной локализации миоматозного узла, симптом «кольца» — для подбрюшинного узла.

Пневмоперитонеография органов малого таза дает возможность определить контуры матки и яичников. Этот метод используют для диагностики подбрюшинных миоматозных узлов, опухолей и склерокистозных изменений яичников.

Иногда с целью уточнения диагноза прибегают к метросальпингографии в сочетании с пельвиографией, что позволяет более точно определить локализацию опухоли и составить представление о ее взаимосвязи с окружающими тканями.

Кольпография дает представление о величине, форме, емкости, наличии порока развития или атрезии влагалища. С помощью катетера во влагалище вводят контрастное вещество и делают рентгеновские снимки в разных проекциях.

Краниография позволяет судить о нарушениях гипоталамо-гипофизарной системы. Применяется для диагностики нарушений менструального цикла, нейроэндокринных заболеваний.

Лимфография позволяет выявить увеличение и изменение структуры лимфатических узлов, а также дифференцировать метастазы в лимфатические узлы от воспалительных изменений. Лимфография подразделяется на прямую, когда контрастное вещество вводится непосредственно в лимфатический сосуд, и непрямую, когда препарат вводится в мягкие ткани, откуда он проникает в лимфатическую сеть.

Биноконтрастная гинекография.При данной методике в брюшную полость вводится газ, а в матку — контрастное вещество. Таким образом, рентгенография половых органов производится на фоне двойного контрастирования. Исследование проводят при затруднении в дифференциальной диагностике опухолей матки и придатков, подозрении на множественную фиброму матки, на перитонеальную форму бесплодия.

Томография почек и надпочечников в условиях ретропневмоперитонеума применяется при подозрении на гиперплазию или опухоль надпочечников. На томограммах на фоне газа видны характерные тени почек и надпочечников. В случае гиперплазии надпочечников или опухоли их тени увеличены и имеют неправильную форму.

С помощью рентгенокинематографии маточных труб возможно визуальное наблюдение за прохождением контрастного вещества в матке и маточных трубах, а также регистрация этого процесса на кинопленку. Этот метод позволяет составить представление о тонусе матки, охарактеризовать функциональные изменения в области трубно-маточного сфинктера, проследить виды движения маточных труб и продвижение контрастного вещества.

Магнитная томографияиспользуется для диагностики опухолей и определения их гистологической структуры. Она основана на дистантном количественном изучении биохимических реакций в динамике без нарушения функции биологических систем. На магнитной томограмме регистрируются распределение плотности и энергетический уровень ядер ряда химических элементов.

2.9. Цитогенетические методы исследования

Цитогенетические исследования в гинекологической практике позволяют диагностировать дефекты половых желез. Цитогенетическому обследованию в первую очередь должны подвергаться больные с задержкой полового развития, адреногенитальным синдромом, первичной аменореей.

Ядро, содержащее одно хроматиновое тельце Барра, называется хроматин-положительным, а не содержащее — хроматин-отрицательным. Хроматин-положительные ядра встречаются не менее двух X-хромосом, как, например, при ХХ-хромосомном комплексе у здоровых женщин, а хроматин-отрицательные — при нормальном мужском XY-хромосомном комплексе. Следовательно, хроматин-положительные ядра могут встречаться и при синдроме Клайнфельдера с различными (XXY, XXY/XY) хромосомными комплексами, содержащими по 2 Х — и более хромосом. Наблюдаются состояния, при которых в ядрах содержится по 2 тельца Барра и даже по три. Соответственно, и хроматин-отрицательные ядра встречаются при синдроме Тернера-Шерешевского с хромосомным набором ХО и некоторых хромосомных мозаиках. Существует правило, что между числом хроматиновых телец и числом Х-хромосом имеется точное соотношение: число телец Барра в каком-нибудь ядре всегда на одно меньше числа Х-хромосом.

Определение Х-хроматина проводится в основном в эпителиальных клетках слизистой оболочки рта, во влагалищных эпителиальных клетках и в ядрах зрелых нейтрофильных лейкоцитов.

Хромосомный анализ основан на подсчете количества хромосом. Хромосомные аномалии характеризуются большим или меньшим их числом. Второй тип хромосомных аномалий связан с нарушениями структуры хромосом. Исследование кариотипа производится на препаратах метафазных хромосом, получаемых из культуры лимфоцитов периферической крови, костного мозга, кожи. В случаях диагностики мозаицизма требуется полный кариотипный анализ, который возможен при исследовании нескольких тканей данного индивида.

Анамнез предусматривает сбор сведений о медико-социальных факторах (семейно-бытовые условия, профессия); перенесенных заболеваниях и операциях; наследственных факторах; менструальной, половой и генеративной функциях; гинекологических заболеваниях и операциях, их течении, методах лечения и исходах; жалобах и истории развития настоящего заболевания; вредных привычках; переносимости лекарственных средств и аллергических реакциях; состоянии здоровья и заболеваниях мужа (партнера); функции смежных органов (мочевыводящих путей, кишечника).

Многие гинекологические заболевания специфичны для определенного возраста. Функция половых органов, а также анатомическое их строение подвергаются возрастным изменениям. Поэтому некоторые данные, представляющие нормальное явление для одного возраста, могут иметь патологическое значение для другого.

Условия быта влияют на развитие организма женщины и полового аппарата с его многочисленными функциями. В значительной мере от условий жизни зависят возникновение, течение и исход общих заболеваний, которые могут быть источником анатомических и функциональных аномалий половой сферы. Ознакомление с профессией больной помогает объяснить возникновение дополнительных осложнений (аллергия, нервные перегрузки, интоксикации и др.).

Полноценное питание определяет правильное развитие организма в детском возрасте и в период полового созревания. Неполноценное питание в детстве является причиной рахита с его последствиями, влияющими на будущую детородную функцию, обусловливает позднее наступление полового созревания, недоразвитие половых органов, бесплодие, выкидыши. У взрослых женщин неполноценное питание может вызывать аменорею, гипо-, олиго-, опсоменорею, бесплодие.

Важное значение имеют сведения о перенесенных соматических заболеваниях. Особое внимание следует уделять инфекционным заболеваниям, перенесенным в детском возрасте и в период полового созревания. Они нередко оказывают неблагоприятное влияние на процесс становления центров, регулирующих функцию репродуктивной системы, что может вызывать расстройство менструального цикла, приводить к развитию нейроэндокринных заболеваний.

Выяснение состояния здоровья мужа необходимо для уточнения источника инфицирования женских половых органов и причин бесплодного брака.

У пациентки следует выяснить жалобы, заставившие ее обратиться к врачу. Наиболее часто больные жалуются на боли, бели, кровотечения, нарушения менструальной и детородной функций, нарушения функций соседних органов.