На приеме у психотерапевта – подросток. Учебное пособие для врачей и психологов. Издание 3-е, дополненное

Сергей Александрович Кулаков

В книге обобщен 30-летний опыт работы автора с подростками. Приведены принципы проведения интервью и дифференциального диагноза с пограничным и нарциссическим расстройствами личности, даны рекомендации по проведению интегративной психотерапии, показаны трудности и ошибки в её проведении. Обилие клинических иллюстраций облегчает усвоение материала. Пособие предназначено для врачей-психотерапевтов, психологов и всех тех, кто работает с подростками и молодыми взрослыми с девиантным поведением

Многоосевая диагностика психических заболеваний детей и подростков

Психиатрической диагностике нередко ставили в упрек то, что она не имеет никакой связи с последующей терапией. Однако сегодня в практике детской и подростковой психиатрии обязательно оцениваются моменты, важные для формулировки терапевтических целей, например, уровень развития, интеллект, особенности личности, школьная, профессиональная и семейная ситуация, в оценочном формате учитывается и демографическая ситуация. Необходимость такого подхода подчеркивается и в некоторых классификационных схемах. Эти аспекты включены в многоосевую классификационную схему психических расстройств детского и подросткового возраста.

Классификация болезней необходима для практических и исследовательских целей. Кроме общеизвестной классификации психических и поведенческих расстройств — МКБ-10, и утвержденная ВОЗ в мае 2019 года МКБ-11 — существует и многоосевая схема классификации психических болезней детского и подросткового возраста (MAS), разработанная специально для детской и подростковой психиатрии группой детских психиатров в сотрудничестве с ВОЗ. Она включает в себя шесть осей, или измерений: клинический психиатрический синдром (1-я ось), нарушения развития (2-я ось), уровень интеллекта (3-я ось), физические болезни и нарушения (4-я ось), аномальные психосоциальные условия (5-я ось), степень тяжести имеющихся нарушений (6-я ось).

Категории 1-й оси охватывают нозологические формы, описанные в МКБ-10 под шифрами F0—F5, а также F9; категории 2-й оси — F80—F83, а также F6; категории 3-й оси частично расположены в рубрике F7; категории 4-й оси расположены в разделах А — Е и G — Y МКБ-10.

Параллельно с МКБ-10 ВОЗ предложила схему психосоциальных влияний, обозначенную как 5-я ось многоосевой классификации. В ней группа 1—4 отражает внутрисемейные отношения; 5, 7 и 8 — особенности микросоциального окружения; группа 6 включает острые стрессовые события, а группа 9 — факторы, связанные с психическим расстройством.

Психосоциальные влияния (5-я ось)

1. Нарушенные внутрисемейные отношения.

1.1. Недостаток тепла во взаимоотношениях родителей и детей.

1.2. Дисгармония между взрослыми в семье.

1.3. Враждебное отношение к ребенку.

1.4. Телесные наказания.

1.5. Сексуальные злоупотребления (инцест).

2. Психические расстройства, отклоняющееся поведение или препятствия нормальному развитию ребенка в семье.

2.1. Психическое расстройство или отклоняющееся поведение одного из родителей.

2.2. Препятствие нормальному развитию ребенка со стороны одного из родителей.

2.3. Препятствие нормальному развитию ребенка со стороны братьев или сестер.

3. Неадекватные или искаженные внутрисемейные коммуникации.

4. Неадекватные условия воспитания.

4.1. Гиперпротекция.

4.2. Недостаточный родительский надзор и управление.

4.3. Воспитание, не формирующее опыт у ребенка.

4.4. Несоответствующие требования и запреты родителей.

5. Отклоняющееся микросоциальное окружение.

5.1. Воспитание в интернате.

5.2. Длительный конфликт между родителями.

5.3. Изолированная семья.

5.4. Условия жизни с возможными психосоциальными вредностями

6. Острые, отягощающие жизненные события.

6.1. Потеря любви.

6.2. Стресс вследствие помещения в чужую семью.

6.3. Стресс вследствие появления нового члена семьи.

6.4. События, приводящие к понижению самооценки.

6.5. Сексуальные злоупотребления вне семьи.

6.6. Другие события, вызывающие беспокойство и стресс.

7. Отягощающие факторы микросоциального окружения.

7.1. Дискриминация одного из членов семьи.

7.2. Миграция или эмиграция семьи.

8. Хронические интерперсональные трудности коммуникации в школе или на работе.

8.1. Конфликтные отношения с одноклассниками или коллегами.

8.2. Роль «козла отпущения».

8.3. Хронический стресс в школе или на работе.

9. Отягчающие обстоятельства вследствие психических отклонений у детей.

9.1. Воспитание в интернате вследствие психического расстройства.

9.2. Нарушения поведения вследствие помещения в незнакомую среду.

9.3. Другие обстоятельства, приводящие к снижению самооценки.

МНОГООСЕВОЙ КОД

1. Клинический психиатрический диагноз

2. Нарушения развития

3. Уровень интеллекта

4. Физические болезни и нарушения

5. Аномальные психосоциальные условия

6. Степень тяжести имеющихся нарушений

Определение степени тяжести расстройства позволило в рамках многоосевой классификации (6-я ось) создать глобальный оценочный код (табл. 1).

6-ю ось можно использовать и как критерий эффективности любой терапии.

Таблица 1. Шкала общей оценки тяжести состояния у детей и подростков

Многофакторный подход к диагностике психических болезней особенно важен именно для детской и подростковой психиатрии. Учет помимо клинического психиатрического синдрома (на котором основывается используемый до сих пор код МКБ-10) еще четырех параметров, и прежде всего психосоциальной оси, дает возможность оценить наличие психиатрического синдрома в контексте микросоциальных условий, что необходимо учитывать при проведении психотерапии и психопрофилактических мероприятий.

Приведем пример использования многоосевого диагноза в консультировании и психотерапии.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №1.Невротическое заикание

Руслана, 13 лет, привела на консультацию бабка, мигрант из Таджикистана. Семья переехала в Петербург в 1993 году проживала в коммунальной квартире в центре города. Мать развелась с отцом Руслана из-за его брутального характера, повторно вышла замуж уже в Петербурге. Отец периодически приезжает в Петербург, берет с собой сына и водит его по ресторанам, демонстрируя свою хорошую обеспеченность (притом, что алиментов не платит, а обучение в частной школе оплачивает отчим). От второго брака матери есть мальчик, 4 лет.

Отношения Руслана с отчимом хорошие. С детства Руслан демонстрировал слабое здоровье, но обращение к педиатрам приводило лишь к ограничениям движения, назначением многочисленных лекарств. Бабка страдала гиперопекой, которую осознавала, но не могла с ней справиться. Руслан в силу повышенной чувствительности к внешним обстоятельствам не вписался в общеобразовательную школу (не выдержал насмешек ровесников) и в момент обращения обучался в частной школе. Все это требовало огромного эмоционального и материального напряжения всей семьи. Обращение к школьному психологу не принесло должного облегчения.

При осмотре жалобы были следующие: самостоятельно не выходит из дома даже купить что-либо сладкое во дворе; обнаруживает повышенную утомляемость, заикается при общении; периодически возникают приступы астмы, купируемые ингалятором. Мальчик физически выглядел старше своих лет, выявляя развитые вторичные половые признаки, при выраженном психическом инфантилизме. Пропустив диагностические рассуждения, используя многоосевую диагностику, можно было констатировать следующее.

1 ось. Клинические психопатологические синдромы.

Невротическое заикание.

2 ось. Расстройства личности. Избегающее расстройство

личности в стадии формирования.

3 ось. Соматические болезни. Атопическая бронхиальная

астма.

4 ось. Аномальные психосоциальные условия.

Дисфункциональная семья с длительным

супружеским конфликтом и вовлечением в него

детей. Воспитание по типу потворствующей

гиперпротекции.

5 ось. Глобальный уровень функционирования (2О).

Подросток не справляется со всеми

возникающими проблемами (выраженные

трудности в социальной, профессиональной или

учебной деятельности).

Арт-анализ, проведенный на второй сессии, выявил признаки диффузной идентичности, подтверждая пограничную личностную организацию подростка и его симптомы, носящие регрессионный характер Психотерапия с юношей проводилась по интегративной модели, позволив в конце курса «разбить гранит его астмы» (см. рис.1). Участие в кружке юных спасателей в какой-то степени заменило ему групповую психотерапию. Юноша использовал свой ресурс художника, поступив на факультет изобразительного искусства. Катамнез через 8 лет. Симптоматика отсутствует. Работает чиновником. Круг общения ограничен: нет друзей, подруги.

По настоянию бабки записался на прием, но не пришел.

Рисунок 1. Разбитый гранит астмы

Перед специалистом в области психического здоровья детей и подростков всегда встает вопрос: «Насколько равноценно расстройство?» При равных причинах и при одинаковых отягчающих обстоятельствах не у всех детей возникают психические заболевания. Например, ребенок с неврозом навязчивых состояний имеет больший шанс приобрести хроническое течение заболевания в случае алкоголизма отца, чем ребенок с аналогичной патологией, но в гармоничной семье. Многоосевая классификация отражает понятие «функциональный диагноз». К сожалению, этот подход оставлен в DSM-5 и не фигурирует в МКБ-11.

Тщательная диагностика, особенно синдрома «диффузной идентичности» служит необходимой процедурой для назначения адекватного лечения и психотерапии. В этом плане каждый психотерапевт должен овладеть принципами структурного интервью.