На приеме у психотерапевта – подросток. Учебное пособие для врачей и психологов. Издание 3-е, дополненное

Сергей Александрович Кулаков

В книге обобщен 30-летний опыт работы автора с подростками. Приведены принципы проведения интервью и дифференциального диагноза с пограничным и нарциссическим расстройствами личности, даны рекомендации по проведению интегративной психотерапии, показаны трудности и ошибки в её проведении. Обилие клинических иллюстраций облегчает усвоение материала. Пособие предназначено для врачей-психотерапевтов, психологов и всех тех, кто работает с подростками и молодыми взрослыми с девиантным поведением

ПОДРОСТОК

ОБРАТИЛСЯ

С ПРОБЛЕМОЙ

Сбор информации. Подростки редко обращаются за консультацией самостоятельно. При наличии множества факторов риска, высокой коморбидности и нескольких зон возможной дисфункции, связанных с употреблением алкоголя или наркотиков, современная оценка подростка с эмоциональными и поведенческими расстройствами требует тщательного сбора анамнеза. Когда на приеме у психотерапевта — семья с подростком, можно рекомендовать следующую этапность работы.

Присоединение. Используются различные виды «присоединения», описанные в литературе, а, кроме того, необходимо обратить внимание на некоторые особенности.

В самом начале сбора анамнеза необходимо исследовать текущую жизнь подростка. Расспрос о жизни юноши или девушки — школьной деятельности, успеваемости, составе семьи, отношениях с друзьями, увлечениях — даст возможность специалисту получить объективные данные и незаметно вовлечь подростка в разговор на избегаемые темы. Следует быть честным с подростком, проявлять подлинный интерес и выступать в роли независимого эксперта, избегая любого критицизма и оценочных суждений. Большинство эмоциональных и поведенческих расстройств являются эго-синтонными, следовательно, вначале мотивация на изменение очень низка.

Подростка следует побудить к рассказу о друзьях (возможно в анонимной форме), включая знакомых, пробующих алкоголь и наркотики. Если подросток, входящий в группу риска, упоминает о многих друзьях, употребляющих наркотики, посещающих вечеринки и определенные «тусовки», где их принято употреблять, подозрения клинициста в отношении наркотизации юного клиента должны возрасти. Уже во время первого визита следует получить как можно больше информации, избегая любой ненужной конфронтации, которая может заставить подростка замкнуться.

Каждый подросток, присланный на консультацию по поводу психосоматического расстройства или девиантного поведения, должен обязательно быть опрошен в плане возможной сопутствующей химической и нехимической зависимости.

Специалисту следует и четко представлять себе допустимый уровень конфиденциальности. Сохраняя врачебную тайну, необходимо помнить о том, что, возможно, придется предоставлять информацию родителям, органам внутренних дел и судебным инстанциям. При первичном контакте с родителями не следует обвинять их в ошибках воспитания, нужно искать подкрепляющие методы для решения проблем, стимулировать их говорить о проблемном ребенке в положительном ключе, искать его ресурсы, исследовать, что помогало семье решать подобные проблемы в прошлом. Предполагается, что на данный момент семья находится в состоянии кризиса, и «носитель проблемы» отражает его.

Например, можно сообщить семье, что дочь решила отложить свое повзросление для сохранения семьи, или сын делает такие вещи, которые семья считает неприличными, но совершает их для сохранения семьи.

Жалобы. Предъявленные жалобы начинаются с описания имеющихся жалоб словами инициатора обращения или того, кто первым вступил в контакт. Предъявленная жалоба — это платформа, на которой базируется дальнейшая оценка:

представление жалоб в понимании инициатора обращения, реакция клиента/семьи на обращение;

определение клиентом/семьей их жалоб (ранжировать);

прогноз жизни клиента/семьи, когда жалобы не будут являться их проблемой;

ситуации, в которых жалобы или проблемы чаще всего или реже всего возникают;

способы, которыми клиент вовлекается в проблему;

установки в отношении проблемы;

интеракции вокруг проблемы;

«социокультуральная поддержка» проблемы;

контекст предъявляемых жалоб

При анализе жалоб учитываются следующие параметры.

1. Субъективные проявления болезни, которые беспокоят клиента или родителя в момент беседы со специалистом. Например, головные боли или манкирование учебой.

2. Проявления болезни, которые на момент беседы с врачом отсутствуют, но более или менее регулярно, периодически появляются в течение дня, недели или месяца. Например, ночной энурез, возникающий один раз в месяц.

3. Симптомы болезни, проявляющиеся только в ответ на специфические внешние факторы (появление навязчивостей после критики матери, тошнота перед походом в школу).

Литературная справка. Выявляемые симптомы характеризуются относительно диагностической гипотезы следующим образом: диагностический, специфический, неспецифический или нехарактерный. Диагностический симптом (признак, критерий, поведение) свойствен единственной нозологической форме. Специфический симптом (признак) встречается при ограниченном круге нозологических форм. Неспецифический симптом встречается при широком круге нозологических форм, в том числе и при предполагаемой болезни (например, астенический симптом). Нехарактерный симптом никогда не наблюдается при рассматриваемой (предполагаемой) нозологии.

Симптомокомплекс — сочетание симптомов, объединенных некоторым единым принципом.

Синдром — симптомокомплекс, специфичный для определенной нозологической формы, имеющий единое обозначение (название, наименование) в соответствии с медицинской терминологией. Иногда синдромом исчерпывается описание болезни, и тогда его обнаружение равносильно установлению диагноза, т. е. в этом случае синдром эквивалентен диагностическому признаку.

По симптомам заболевания можно строить первичные гипотезы появления проблем клиента. Остановимся на некоторых особенностях симптомов:

невротический симптом или поведенческая проблема сами по себе диагнозом не являются, так как могут сочетаться с другими симптомами и служить проявлениями любого психиатрического синдрома;

проблемы зависимости (алкоголь, наркотики. лекарства) могут играть определенную роль в возникновении эмоциональных и поведенческих расстройств у детей и подростков;

резидуальные симптомы общего расстройства развития, а также специфические расстройства развития могут проявляться в виде невротических или поведенческих расстройств, для отличия от последних их именуют неврозоподобными;

особенности темперамента и личностные расстройства вносят своеобразие в клиническую картину и могут в значительной степени объяснять интенсивность расстройства и его постоянство;

поведенческие проблемы, синдром дефицита внимания и разнообразные специфические жалобы (тики, заикание и т. д.) могут появляться изолированно, быть симптомами отдельного психического расстройства или отражать психиатрическую коморбидность;

проблемы адаптации — дезадаптации могут встречаться при всевозможных обстоятельствах.

Симптомы могут появиться вследствие как легких, так и серьезных клинико-психопатологических расстройств, могут служить проявлением невроза, расстройства личности, эндогенного расстройства. Проблемы адаптации всегда связаны с межличностными отношениями клиента, его экосистемой, а не только с самим пациентом.

Понятие «отклоняющееся развитие». В отечественной психиатрии и психологии выделяются три основные группы собственно психологических синдромов — недостаточное, асинхронное и поврежденное развитие (последнее выступает скорее как этиологический, причинный классификационный признак, нежели специфическое феноменологическое проявление развития), — определяемых, в первую очередь, спецификой, последовательностью и темпом формирования всей иерархической структуры психического развития ребенка.

Спецификой вариантов недостаточного развития является недостаточность по отношению к средненормативному всех (тотальное, задержанное) или отдельных (парциальное) психических функций, их базовых составляющих. При этом преимущественно страдают, оказываются недостаточно сформированными произвольная регуляция психической активности и пространственно-временные представления, которые являются основой развития когнитивной сферы ребенка.

Асинхронное развитие характеризуется нарушением основного принципа развития (гетерохрония), когда наблюдаются сложные сочетания недоразвития, ускоренного (акселеративного) развития, искаженного развития как отдельных психических функций, так и структуры их базовых составляющих (с преимущественным нарушением базовой аффективной составляющей). В то же время следует отметить, что асинхрония развития присуща и различным категориям других выделяемых групп развития, т. е. не является абсолютно специфичной для данной группы отклоняющегося развития.

Основанием выделения группы поврежденного развития служит наличие повреждающего влияния на мозг того или иного фактора, искажающего в первую очередь органические основы развития, а вторично (в зависимости от большого количества факторов — локализации, сроков, объема, выраженности, качества повреждения и т. п.) — воздействующего на всю структуру дальнейшего психического развития.

Молодых специалистов, работающих в области психического здоровья подрастающего поколения, иногда смущает то обстоятельство, что указанные в двух последних пунктах разновидности жалоб фактически относятся к событиям прошлого — истории как таковой, но, тем не менее, их следует опрашивать при формировании раздела «Жалобы», что позволяет на самом раннем этапе интервьюирования получить максимально цельную картину расстройства.

Следует также иметь в виду, что все без исключения жалобы, вошедшие в раздел «Жалобы», должны быть упомянуты и в разделе «История развития ребенка» (см. Кулаков С. А. Психосоматика, Ридеро,2022).

Симптомы, фигурировавшие в «жалобах», выстраивают в хронологическом порядке, поскольку жалобы рассматривают в динамике. Итак, в разделе «Жалобы» отражаются беспокоящие клиента или родственников проявления заболевания безотносительно к взаимному их развитию во времени, а значит, — некоторая статистическая картина болезни, в то время как в «Истории развития» описывается (а, следовательно, и выясняется при опросе) развитие симптомов во времени, т. е. динамика психического или поведенческого расстройства.

Контекст предъявляемых жалоб включает ситуации, в которых основная проблема наиболее часто возникает. Этот раздел дает нам информацию об интеракционных аспектах проблемы и открывает возможности поиска ресурсов.

Обращение к предыдущим специалистам. Этот раздел важен, так как показывает психологам проблемы, которые могут возникнуть с этой данной семьей или подростком. Гипотеза появления проблемы, предложенная клиентом или членами его семьи, выявляет внутрисемейные убеждения, относящиеся к этой проблеме: предыдущий психолог был внимательным, но не предложил никаких вариантов лечения, передал всю ответственность за принятие решения подростку, добавив при этом, что лечение может помочь, но в большей мере — это пустая трата времени. Необходимо также провести границу между реальными «фактами» и переживаниями семьи по этому поводу. Осознать негативный опыт в некоторой конкретной ситуации не означает согласиться с утверждением, что предыдущий специалист — «плохой». Для семей, имевших многократный негативный опыт с помощниками, процесс опроса об их предыдущих обращениях может помочь определить, что данное обращение — другое, отличается от предыдущего. Сам факт обсуждения открывает возможность развития иных взаимоотношений.

Акцент на жалобах и проблеме, ее составных частях и истории жизни фиксирует наше мышление в проблемном фокусе. Он заключается в избирательности внимания к патологии и дисфункции и игнорировании здоровья и компетенции клиента. Такой подход организует мышление специалиста вокруг поиска причин болезни, ограничивает видение проблемы вокруг клиента (линейный подход). При этом межличностные отношения в их социокультуральном контексте полностью выпадают из поля зрения специалиста, поэтому важным моментом служит постановка «семейного диагноза» и определение структуры личности.

Оценка включает в себя комплексную диагностическую оценку, направленную на получение четкой картины текущего уровня развития личности подростка и определение наличия каких-либо других особенностей психопатологии, способствующих поведению, которое побудило подростка и его или ее семью обратиться за помощью. Основная цель состоит в том, чтобы получить относительно полную картину общего уровня функционирования подростка, включая его или ее личностную организацию, и отличить нормальное спутанность идентичности (кризис), обычно встречающееся в подростковом возрасте, для которого может быть достаточно менее интенсивного вмешательства и диффузии идентичности, лежащей в основе расстройства личности. Эти различные цели достигаются с помощью первоначальной встречи с родителями и подростком, отдельных встреч с родителями и подростком и совместной встречи для обсуждения выводов и рекомендаций. Количество встреч каждого типа зависит от уровня сложности каждого случая. Всесторонняя оценка необходима, поскольку подростковая патология характеризуется высокой коморбидностью, особенно с расстройствами настроения, а также с тревожными, поведенческими расстройствами и расстройствами дефицита Поскольку подростки с ПРЛ могут жаловаться на депрессивное настроение, раздражительность и описывать качество ангедонии (которое на самом деле может быть больше похоже на чувство пустоты, связанное с ПРЛ), неудивительно, что некоторых из этих подростков будут лечить от депрессии, но с минимальным улучшением. Дополнительная путаница может возникнуть из-за того, что многие подростки не особенно реагируют на антидепрессанты, что заставляет некоторых клиницистов и психиатров задаваться вопросом, может ли быть другой диагноз как психотический процесс, для этого требуется другой класс лекарств. Поэтому понимание того, как распаковывать эту сложную картину и выявлять и лечить психические расстройства в подростковом возрасте, очень важно, чтобы не подорвать эффективное лечение настроения, тревоги и деструктивных расстройств или расстройств контроля над импульсами. Хотя большинство клиницистов, работающих с молодыми людьми, признают, что ПРЛ можно диагностировать в подростковом возрасте, на самом деле это делает относительно небольшой процент.

Для оценки потребуется несколько встреч, после которых терапевт предложит свои впечатления и рекомендации. Наш типичный формат — встречаться сначала с родителями и подростком, затем только с подростком и только с родителями, и проводить обратную встречу с подростком и родителями.

Типичные ошибки. Не следует: начинать опрос с жалоб или анализа симптомов; принимать родителей отдельно от подростка, когда на прием пришла вся семья.

Терапевты могут столкнуться с дилеммой: как начать процесс интервьюирования, когда «идентифицированным пациентом» является подросток. Должны ли они встречаться сначала только с подростком, только с родителями или со всеми вместе. Может оказаться необходимым провести несколько встреч только с подростком, чтобы получить четкое представление об уровне его или ее организации личности. Можно считать, что подросток имеет право приходить один, и многие считают, что это посылает четкий сигнал всем сторонам о поддержке конфиденциальности и уважения к развивающейся автономии подростка. Но все же для всех очевидно, что подросток остается под ответственностью и авторитетом родителей, и терапевт должен помочь всем сторонам прояснить свои роли, часто с течением времени, чтобы поддержать терапию и, таким образом, поддержать терапевта и переход подростка на более здоровую траекторию развития.

Сложная борьба, которая может возникнуть по вопросам ответственности и автономии, может стать экстремальной, влияя даже на начало терапии, а также на саму терапию, и это тема, которая может быть выражена несколько иначе у старших, чем у младших подростков. Например, некоторые подростки во вред себе осуществляют всесильный контроль и побеждают родителей и заставляют их чувствовать себя беспомощными; в результате ситуация может не улучшиться или со временем ухудшиться. Родители остаются в этом беспомощном режиме и оказываются не в состоянии последовательно устанавливать и выполнять свои прежние требования или достигнутые с подростком договоренности, в том числе выработанные с помощью предварительных консультаций.

Специалист посредством своего опроса пытается увести родителей от описания текущих симптомов и «фактов» развития к их пониманию или гипотезам о том, что мотивирует их ребенка. Этот процесс также дает ощущение их способности воспринимать точку зрения своего ребенка и его умственные способности. Родительское собрание (тренинг родительской компетентности) может также повысить осведомленность родителей о том, что они могут помочь клиницисту понять подростка и его или ее влияние на семью, и что они играют важную роль в оценке и самой терапии. Психотерапевт обязан определить, смогут ли родители сотрудничать. Или они будут мешать? Смогут ли они терпеть тревогу и быть полезными, или тревога их переполнит и помешает выполнению договорных планов? Если этого не сделать, они осознанно или неосознанно могут прервать терапию.

Основа клинической диагностики — это развертка явлений во времени, и только комплекс методических приёмов позволяет это сделать. Клиническая диагностика, таким образом, строится на обобщении различных исходных данных интенсивного обследования единичного случая, а сама диагностика исходит из принципа качественного анализа особенностей психического явления в противоположность задаче лишь количественного измерения. Эффективность работы клинического диагноста определяется его способностью выдвигать гипотезы, предположения и намечать возможные методы их проверки.