Клиническая дефектология: пособие для врачей и психологов

О. Г. Сыропятов, 2006

Пособие является авторским курсом по клинической дефектологии и предназначено для врачей-психиатров и медицинских психологов. Структура пособия отражает программу последипломной подготовки медицинских психологов и врачей-психиатров по проблеме клинической диагностики психических расстройств у лиц с ограниченными возможностями.

Глава 1

Диагностика умственной отсталости

Введение

Общие представления об интеллекте

Наиболее характерной чертой отсталых людей является то, что их интеллектуальный уровень ниже, чем у среднего человека в обществе. Отсталые люди «медлительны», «несостоятельны», «тупы» в своих способностях учиться и справляться с проблемами повседневной жизни. Общие представления о такой несостоятельности фокусируются в понятии «интеллект». В понятии интеллект MacMillan (1982) выделил три общие характерные черты:

1. способность обучаться;

2. совокупность приобретенных знаний;

3. адаптируемость индивида, особенно к новым условиям.

Таким образом «интеллект» определяется как «целенаправленное адаптивное поведение» или как способность накапливать знания и производить умственные операции для успешного преодоления трудностей реальной жизни. Интеллектуальное функционирование включает такие когнитивные процессы, как мышление, память, а также владение общей информацией и словарем. Однако такое определение не является достаточным, поскольку в нем не учитываются физические, сенсорные и личностные признаки. Кроме того, накопленные знания и определенные типы логического мышления специфичны по своей природе и отражают специфические интересы человека и его опыт.

В понятие «интеллект» входят общие свойства — логическое мышление и способность обучаться (фактор g — «general ability» Спирмена) и специфические факторы, зависящие от опыта и обучения. Терстоун (1938) используя факторный анализ выделил 57 факторов когнитивных способностей. Из них 8 факторов, поддающихся ясной интерпретации:

S (Space) пространственный — способность воспринимать и сравнивать пространственные паттерны.

V (Verbal comprehension) вербальное понимание: способность к определению значения слов и, более широко, к пониманию речи и оперированию вербальными отношениями.

W (Word fluency) беглость речи: способность быстро продуцировать слова в соответствии с определенными ограничениями в отношении их буквенного состава.

N (Number facility) легкость числовых операций: скорость и точность выполнения простых арифметических действий.

I (Induction) индукция: способность выводить правила, которым подчиняется конкретный выбор стимулов.

P (Perceptual speed) перцептивная скорость: скорость и точность обнаружения определенных визуальных стимулов в массиве материала или сравнение таких стимулов с какими‑либо другими.

D (Deduction) дедукция: способность строить рассуждения от предпосылок к точным выводам.

V (Rote memory) механическая память: способность заучивать и воспроизводить по памяти произвольные связи между стимулами, такими как слова и числа.

Терстоун и другие ученые считают, что результаты факторного анализа тестов на интеллект свидетельствуют об «иерархической» организации когнитивных способностей. Дж. П. Гилфорд в своей книге «Природа человеческого интеллекта» отстаивает так называемую модель «структуры интеллекта» (SI).

На научном уровне необходимы комплексные усилия, чтобы определить специальные навыки, составляющие интеллект. Гилфорд (1956) описал не менее 120 отдельных компонентов интеллекта и разработал тесты для определения большинства из них. Позже Гарднер (1983) предположил, что существуют отдельные «составные интеллекта» в лингвистической, музыкальной, логико — математической, пространственной, телесно — кинестетической и личностной сферах. В качестве метода выделения отдельных умственных способностей используется факторный анализ, с помощью которого определяется степень независимости различных черт. Общие свойства интеллекта — фактор g обнаруживается в большинстве тестов на интеллект. Йенсен (1982) пишет: «по существу, один и тот же фактор g выясняется набором тестов, которые внешне отличаются друг от друга. В отличие от всех других факторов, «g» не привязан ни к одному из отдельных типов содержания элементов теста или к приобретенным когнитивным навыкам».

Вернон (1971) и Сноу (1978) предложили «иерархическую модель интеллекта» в основе которой лежат представления о том, что «интеллектуальные способности образуют иерархию с фактором общего «g» на вершине; две основные группы факторов, вербально познавательные способности и пространственно — механические способности находятся на втором уровне; второстепенные группы факторов — на третьем; и специальные факторы находятся внизу. Иерархические модели учитывают данные корреляций в структуре интеллекта».

Следует также отметить, что сами тесты на интеллект не являются достаточно объективными критериями. Так как не существует универсального определения отсталости, создатели тестов вводят в методики вопросы, отражающие изменения в их собственном понимании интеллекта. Тесты IQ были созданы для прогнозирования успеваемости в школе, но существуют некоторые сомнения относительно того, одинаковые ли способности требуются для успехов в учебе и в реальной жизни. Мотивационные и личностные факторы имеют важное значение в жизнедеятельности людей с низкими показателями школьной успеваемости. Оказавшись в ситуации, благоприятствующей успеху, они могут полностью изменить свое поведение. Следует также учитывать влияние институциализации, «навешивания ярлыков», помещение во вспомогательную школу и т. п.

Таким образом, большинство специалистов соглашаются с тремя основными положениями, касающимися умственной отсталости:

• умственная отсталость подразумевает субнормальное развитие;

• некоторые виды умственной отсталости имеют известное органическое происхождение, а некоторые не имеют;

• мотивационные и личностные факторы играют существенную роль в жизнедеятельности людей с нормальным интеллектом.

Теория развития

Основная идея теории развития сформулирована Зиглером (1963):

«Внимание психолога, ориентированного на развитие, всегда привлекали феномены развития и изменения, а также порядок, последовательность и очевидная правомерность эволюции от рождения или зачатия организма до достижения им зрелости. Теоретической задачей такого психолога стали конструктивные принципы, или конструкты, позволяющие понять такие изменения. Такие принципы не имеют почти никакого отношения к временным факторам, а, скорее, к тем процессам, происходящим в личности и ее окружении, которые влияют на изменения в поведении».

Развитие включает относительно предсказуемые изменения внутренних психических структур, которые происходят с течением времени и приводят индивида в состояние зрелости; такие изменения отчасти происходят благодаря действиям самого организма, а отчасти вследствие изменения окружающей среды.

Что же представляет собой состояние зрелости? Пиаже считает формальное операционное мышление уровнем зрелости когнитивного развития. Вернер и Каплан (1963) полагают, что конечной точкой развития является «осмысление предметов», а Фрейд наивысшим уровнем психосексуального развития называет генитальную стадию.

Большое значение для психологии развития имели работы Жана Пиаже. Прежде всего, Пиаже является теоретиком когнитивного развития. Пиаже почти всегда отводит ведущую роль процессам, а не содержанию мышления. Вторым вопросом, представляющим интерес для Пиаже, является эпистемология, или то, каким образом человек приобретает знания. Среди достижений Пиаже — классификация развития всех мыслительных процессов ребенка по четырем качественно различным стадиям: сенсомоторная, дооперациональная, конкретных операций и формальных операций. Предположение Пиаже о существовании единой основной психической структуры часто находило подтверждение в различное время в отношении отдельных детей. Это позволило Фишеру (1980) сделать заключение, что «неравномерность является правилом развития». Таким образом, хотя в любой группе детей различные способности развиваются в определенном возрасте, одни дети некоторые навыки усваивают легче, чем другие, и, наоборот, другим детям те же навыки даются труднее.

Теорию когнитивного развития Пиаже можно расширить, используя три группы факторов: фактор окружающей среды, мотивационно — эмоциональный и эндогенный. Каждый из них оказывает достаточно глубокое влияние на развитие ребенка, и помогает дать более полную картину ребенка в развитии.

Компромиссный взгляд на роль среды в развитии предложен в модели взаимодействия Самероффа (1975). Обеспокоенный непригодностью тестов на развитие ребенка для прогнозирования развития способностей в более позднем возрасте Самерофф пришел к следующему заключению: развиваются и ребенок и окружающая среда, т. е. они постоянно действуют и реагируют, взаимодействуя друг с другом. Целый ряд взаимодействий, начиная с раннего младенчества, может отклонить развитие ребенка от первоначальной направленности.

Рассматривая окружающую среду, необходимо также знать не только то, что она изменяется по мере развития ребенка, но и то, что она намного шире, чем принято считать. Исследование роли отца в развитии ребенка началось только в 70–е годы. Также недостаточно исследованной областью остается влияние рождения ребенка на сиблингов и функционирование семьи. На развитие ребенка оказывают также такие социоэмоциональные факторы, как повторяющийся опыт успехов и неудач, позитивные или негативные тенденции реакций, самостоятельность или зависимость и т. п.

Наконец существует ряд эндогенных факторов, влияющих на развитие. Это пол, раса и генетическая наследственность. Эти биологические данные могут влиять на уровень развития ребенка, степень его социальной адаптации и возможность воздействия других факторов.

Таким образом, помимо традиционной проблематики когнитивных и лингвистических феноменов теории развития, необходимо уделять должное внимание многим мотивационным, экологическим и эндогенным факторам, составляющим целостность ребенка.

• Развитие при органической и наследственной отсталости

У лиц с проявлениями наследственной отсталости без наличия какой‑либо известной органической этиологии обычно наблюдается легкий или умеренный уровень умственной отсталости. Коэффициент их интеллекта находится в пределах нижнего края гауссовского распределения интеллекта. Люди с наследственной отсталостью отличаются темпом развития и пределами умственного развития. Дети с более высоким интеллектом развиваются быстрее, и их развитие заканчивается на более высоком уровне, но последовательность стадий одинакова. В раннем детстве способные дети находятся на более высоких стадиях развития, чем их сверстники со средним коэффициентом интеллекта.

Однако развитие умственно отсталых люди с известной этиологией могут требовать для своего описания иных категорий. Существует три гипотезы осмысления когнитивного развития умственно отсталых детей:

1) Гипотеза сходной последовательности — прохождение тех же когнитивных стадий, которые проходят и дети без умственной отсталости.

По мнению Пиаже (1956) и Кольберга (1967) гипотеза сходства в последовательности развития применима ко всем детям независимо от их культурных, интеллектуальных и неврологических характеристик. Их точка зрения опирается на убежденность в том, что такая последовательность развития применима ко всем детям, независимо от их культурных, интеллектуальных и неврологических характеристик. Большая часть данных подтверждают это.

2) Гипотеза сходности структур — наличие такой же структуры интеллекта, что и у детей без отсталости, на каждом уровне развития.

Эта гипотеза строится на положении о том, что в основе интеллектуального функционирования как нормальных детей, так и детей с наследственной умственной отсталостью лежат одинаковые процессы. Однако есть наблюдения, свидетельствующие о том, что дети с умственной отсталостью могут иметь иную структуру интеллекта. Исследования показали, что люди с отсталостью, отягощенной органическими дефектами, в познавательном аспекте отличаются от тех, у кого нет отклонений органического характера. Сходность структуры интеллекта при использовании теста Векслера наблюдается только между детьми с наследственной отсталостью и здоровыми детьми, тогда как такое сходство отсутствует у детей с органической этиологией отсталости.

3) Сходство реакций на факторы среды — реакции на факторы среды аналогична реакции нормальных детей.

Развитие умственно отсталого ребенка в средней семье, где родители и сиблинги имеют нормальный уровень интеллекта, может значительно отличаться от развития наследственно отсталого ребенка из семьи низкого социально — экономического статуса, где родители и сиблинги сами обладают низким интеллектом.

Теория развития оказала большое влияние на исследование проблемы умственной отсталости и на работу с умственно отсталыми. Во — первых, благодаря этой теории были взяты на вооружение эффективные методы оценки функционирования отсталых людей, а также проведения вмешательства. Во — вторых, указывает на необходимость изучения внешних факторов в попытке понять поведение умственно отсталых людей. В — третьих, взаимовыгодное сосуществование психологии развития и исследований в области умственной отсталости снабжает информацией тех, кто работает с отсталыми детьми и дает знания о процессах нормального развития.

Диагностика интеллектуального развития детей 6–8 летнего возраста

Нередко недостатки интеллектуального развития не распознаются ни в дошкольном возрасте, ни в период предшкольной диспансеризации, а становятся явными лишь при поступлении ребенка в школу, когда он начинает испытывать серьезные трудности в овладении учебной деятельностью. Среди неуспевающих школьников начальных классов самую большую долю составляют дети с задержкой психического развития. Как известно, эта клиническая категория неоднородна: у детей обнаруживаются различный уровень и характер интеллектуальных нарушений, разное происхождение этих расстройств, различные потенциальные возможности дальнейшего развития. Неверный педагогический подход к этим детям может не только усугубить их отставание в развитии, но и привести к формированию у них отрицательных личностных качеств, стать причиной развитие у них психических расстройств.

Определение умственной отсталости американской ассоциации психических расстройств:

«Умственная отсталость — это субнормальное интеллектуальное функционирование человека, которое сопровождается ухудшением адаптационного поведения и проявляется на протяжении всего периода развития» (ААMD).

В этом определении учитывается три фактора:

1. субнормальное интеллектуальное функционирование (IQ ниже 70);

2. недостаточное адаптационного поведение (определяемого с помощью шкалы Винланда или на основании клинических данных);

3. психическая несостоятельность, которая прослеживается на протяжении всего периода развития (до 18 лет).

Фактор социальной адаптации признается не всеми исследователями, поскольку социальная адаптация является результатом влияния личностных и мотивационных факторов на любого человека вне зависимости от его интеллекта. Однако и интеллект, по мнению некоторых специалистов социально зависимый феномен. Человек может считаться умственно отсталым в одной системе и умственно достаточным в другой. Он может изменить свою роль, найдя подходящую для себя социальную группу. Тот или иное «понимание» умственной отсталости приводит к разным целям и методам медико — психологической интервенции. В одном случае это создание особых классов для отсталых детей, а в другом — интегрированное обучение отсталых детей вместе с более «нормальными» детьми. Справедливым будет исследование вопроса обучения и среды обитания умственно отсталых детей.

В настоящее время многие исследователи пришли к выводу о том, что методы, используемые в целях дифференциальной диагностики умственной отсталости, должны обладать всеми преимуществами тестов, а именно: удобством пользования, краткостью проводимого испытания, возможностью стандартизации и математической обработки данных.

Наиболее адекватным представляется сочетание количественного и качественного подходов в диагностической практике.

Самое широкое распространение из всех интеллектуальных тестов в психодиагностике получила методика Векслера (WAIS). В отечественной практике используется адаптированный вариант на русском языке, предназначенный для изучения интеллектуального развития детей от 5 до 16 лет.

Преимуществом теста Векслера является то, что он позволяет получить представления не только об общем уровне интеллекта, но и об особенностях его структуры благодаря объединению в нем субтестов, направленных на исследование различных, вербальных и невербальных (в детском варианте — 12), интеллектуальных характеристик, степень выраженности которых вычисляется по единой двадцатибалльной шкале.

Обращает на себя внимание тот факт, что субтесты, входящие в детскую методику Векслера, по содержанию практически не отличаются от широко применяемых в клинике патопсихологических качественных методик:

I и V субтесты — изучение кругозора и словарного запаса ребенка;

II субтест — умение пользоваться знаниями в конкретной ситуации;

III субтест — решение арифметических задач;

IV субтест — нахождение аналогий и сходства между понятиями;

VI субтест — воспроизведение ряда цифр;

VII субтест — нахождение недостающих деталей на картинках;

VIII субтест — последовательные картинки;

IX субтест — кубики Кооса;

Х субтест — составление предметов из отдельных частей;

XI субтест — корректурная проба;

XII субтест — лабиринты.

Прежде всего, используя данную методику не только для количественного, но и для качественного анализа, необходимо учитывать и строго фиксировать все индивидуальные свойства испытуемых, все особенности их поведения во время обследования. Это позволит более точно оценить характер имеющихся у них интеллектуальных нарушений и даст возможность установить, какое влияние на процесс выполнения заданий оказывают личностные и другие внеинтеллектуальные факторы.

Наибольший интерес представляют следующие показатели:

• Особенности общения ребенка с экспериментатором.

Легко ли вступает в контакт, задает ли вопросы и какие, рассказывает что‑нибудь о себе и т. д. Если ребенок излишне застенчив, замкнут, плохо вступает в контакт, целесообразно начать его обследование с невербальных методик. Яркие кубики, картинки обычно вызывают интерес у ребенка, снимают скованность и страх. Когда ребенок немного привыкнет можно предложить ему вербальные методики. При этом не следует требовать от него развернутых ответов. Важно выяснить лишь то, насколько он понимает, знает различные предметы и явления, умеет обобщать, сравнивать их между собой. При квалификации дефекта необходимо учитывать тот момент, что низкие количественные показатели, полученные ребенком по вербальным субтестам, в данном случае скорее являются следствием речевой заторможенности.

Общительные дети обычно очень бурно реагируют на все вопросы и задания, часто переспрашивают, уточняют, приводят примеры из собственной жизни. В ряде случаев чрезмерно активных детей приходится останавливать и направлять в русло исследования.

• Особенности мотивации:

Вызывает ли задание интерес, какова реакция на неуспех, как ребенок оценивает свои возможности и достижения. У детей с сильной познавательной мотивацией любое прерывание деятельности может вызвать переживание неуспеха, чувство неудовлетворенности. Поэтому в тех случаях, когда ребенок очень долго ориентируется в задании, ищет наиболее правильное решение и при этом укладываться в отведенный лимит времени, надо позволить выполнить ему задание до конца и зафиксировать индивидуальный темп работы. Количественная оценка должна выводится стандартным образом.

Конец ознакомительного фрагмента.