Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике (Э. К. Айламазян, 2007)

В руководстве освещаются вопросы современной диагностики и неотложной терапии при угрожающих жизни состояниях в акушерстве. В каждой из 11 глав представлены этиология, патогенез и основные клинические проявления рассматриваемых заболеваний, подробно описаны осложнения беременности и родов. Книга содержит сведения, необходимые для понимания принципов дифференцированной экстренной терапии при ургентной патологии. В 4м издании книги, переработанном и дополненном, специалисты познакомятся с новейшими данными акушерской науки и практики, достижениями современной медицинской технологии. Руководство предназначено для акушеров-гинекологов и перинатологов.

Оглавление

* * *

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике (Э. К. Айламазян, 2007) предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.

Купить и скачать полную версию книги в форматах FB2, ePub, MOBI, TXT, HTML, RTF и других

Глава 2

АНОМАЛИИ РОДОВЫХ СИЛ

Под аномалиями родовых сил понимают расстройства сократительной деятельности матки, приводящие к нарушению биомеханизма раскрытия шейки матки и (или) продвижения плода по родовому каналу. Эти расстройства могут касаться любого показателя сократительной деятельности – тонуса, интенсивности, продолжительности, интервала, ритмичности, частоты и координированности сокращений.

Регуляция сократительной деятельности матки является одной из самых сложных и актуальных проблем акушерства. Это объясняется, во-первых, тем, что аномалии родовых сил – довольно частые осложнения родового акта: на их долю приходится от 10 % до 20 % осложнений. Во-вторых, несмотря на большую практическую значимость вопроса, до сих пор нет достаточно эффективных способов профилактики и лечения разнообразных форм данной патологии. В-третьих, аномалии сократительной деятельности матки в родах нередко являются причиной неблагоприятных исходов как для матери, так и для плода. По материалам VI (2004) и VII (2005) Российского форума «Мать и дитя» среди ведущих показаний к кесареву сечению аномалии родовых сил занимают 3-е место.

2.1. КЛАССИФИКАЦИЯ РОДОВЫХ СИЛ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ РОДОВ

Первую классификацию, основанную на клинико-физиологическом принципе, в нашей стране еще в 1969 г. создал И. И. Яковлев (табл. 3). В дальнейшем она подвергалась усовершенствованию, уточнению и адаптации к клиническим условиям. В основу классификации И. И. Яковлева были положены изменения тонуса и возбудимости матки. Автор рассматривал 3 разновидности тонического напряжения матки в родах: нормотонус, гипотонус и гипертонус.


Таблица 3

Формы родовых сил (по И. И. Яковлеву, 1969)


Течение родового акта зависит от того, на фоне какого тонуса матки развивается родовая деятельность. У 93 % рожениц наблюдается нормотонус матки, при этом у 90 % женщин роды протекают с ритмичными и координированными сокращениями при отчетливой выраженности тройного нисходящего градиента, что обеспечивает хорошую продуктивность схваток и нормальное течение родового акта. Около 3 % случаев родов, даже начавшихся на фоне нормального тонуса матки, по разным причинам могут проходить с отклонениями от нормального течения: развивается вторичная слабость родовой деятельности или (реже) возникают дискоординированные сокращения, сменяющиеся прекращением родовой деятельности.

Примерно 1 % аномалий родовых сил проявляются на фоне гипертонуса матки: возникает либо полный спазм (тетания) мускулатуры, либо спазм наружного или внутреннего зева шейки или нижнего сегмента матки.

Чаще всего (6,6 % случаев) аномалии родовой деятельности развиваются на фоне гипотонуса миометрия. При этом формируются два варианта первичной слабости: 1) слабые, редкие, короткие схватки, не имеющие тенденции к прогрессированию; 2) слабые, редкие, короткие схватки, имеющие незначительную тенденцию к нарастанию интенсивности.

В современном акушерстве при разработке классификации аномалий родовой деятельности сохранился взгляд на базальный тонус матки как на важный параметр оценки ее функционального состояния. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) фигурируют понятия «гипотоническая дисфункция матки», «гипертоническая дисфункция матки».

С клинической точки зрения, рационально выделять патологию сокращений матки перед родами и во время родового акта. Перед родами аномальные схватки определяют клиническую картину патологического прелиминарного периода. Во время родов выделяют четыре вида аномалий родовой деятельности:

1) первичная слабость;

2) вторичная слабость (слабость потуг как ее вариант);

3) чрезмерно сильная родовая деятельность с быстрым и стремительным течением родов;

4) дискоординированная родовая деятельность.

Этиология и патогенез. Характер и течение родов определяются совокупностью многих факторов: биологической готовностью организма накануне родов, гормональным гомеостазом, состоянием плода, концентрацией эндогенных простагландинов и утеротоников и чувствительностью миометрия к ним. Готовность организма к родам формируется длительное время за счет процессов, которые происходят в материнском организме от момента оплодотворения и развития плодного яйца до наступления родов. По сути, родовой акт является логическим завершением многозвеньевых процессов в организме беременной и плода. Во время беременности с ростом и развитием плода возникают сложные гормональные, гуморальные, нейрогенные взаимоотношения, которые обеспечивают течение родового акта. Доминанта родов есть не что иное, как единая функциональная система, которая объединяет следующие звенья: церебральные структуры – гипофизарная зона гипоталамуса – передняя доля гипофиза – яичники – матка с системой плод – плацента. Нарушения доминанты на отдельных уровнях, как со стороны матери, так и системы плод – плацента, приводят к отклонениям от нормального течения родов, и, в первую очередь, нарушениям сократительной деятельности матки. Патогенез этих отклонений обусловлен множеством причин, но ведущую роль в возникновении аномалий родовой деятельности отводят биохимическим процессам в самой матке, необходимый уровень которых обеспечивают нервные и гуморальные факторы.

Важная роль как в индукции, так и в течении родов принадлежит плоду. Масса плода, генетическая завершенность развития, иммунные взаимоотношения плода и матери влияют на родовую деятельность. Сигналы, поступающие из организма зрелого плода, обеспечивают информирование материнских компетентных систем, ведут к подавлению синтеза иммуносупрессорных факторов, в частности пролактина, а также хориального гонадотропина. Меняется реакция организма матери на плод как на аллотрансплантат. В фетоплацентарном комплексе меняется стероидный баланс в сторону накопления эстрогенов, увеличивающих чувствительность адренорецепторов к норадреналину и окситоцину. Паракринный механизм взаимодействия плодных оболочек, децидуальной ткани, миометрия обеспечивает каскадный синтез простагландинов Е2 иF. Суммирование этих сигналов обеспечивает тот или иной характер родовой деятельности. При аномалиях родовой деятельности происходят процессы дезорганизации структуры миоцитов, приводящие к нарушению активности ферментов и изменению содержания нуклеотидов, что указывает на снижение окислительных процессов, угнетение тканевого дыхания, понижение биосинтеза белков, развитие гипоксии и метаболического ацидоза.

Одним из важных звеньев патогенеза слабости родовой деятельности является гипокальциемия. Ионы кальция играют главную роль в передаче сигнала с плазматической мембраны на сократительный аппарат гладкомышечных клеток (рис. 1).


Рис. 1. Механизм сокращения гладкой мышцы. ЛЦМ – легкая цепь миозина,

СПР – саркоплазматический ретикулум


Для мышечного сокращения необходимо поступление ионов кальция (Са2+) из внеклеточных или внутриклеточных запасов. Накопление кальция внутри клеток происходит в цистернах саркоплазматического ретикулума. Ферментативное фосфорилирование (или дефосфорилирование) легких цепей миозина регулирует взаимодействие актина и миозина. Повышение внутриклеточного Са2+ способствует связыванию кальция с кальмодулином. Кальций-кальмодулин активирует легкую цепь миозинкиназы, которая самостоятельно фосфорилирует миозин. Активация сокращения осуществляется путем взаимодействия фосфорилированного миозина и актина с образованием фосфорилированного актомиозина. При уменьшении концентрации свободного внутриклеточного кальция с инактивацией комплекса «кальций-кальмодулин – легкая цепь миозина», дефосфорилировании легкой цепи миозина под действием фосфатаз происходит расслабление мышцы. С обменом ионов кальция тесно связан обмен циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в мышцах. При слабости родовой деятельности обнаружено повышение синтеза цАМФ, что связано с угнетением окислительного цикла трикарбоновых кислот и повышением содержания в миоцитах лактата и пирувата. В патогенезе развития слабости родовой деятельности играет роль и ослабление функции адренергического механизма миометрия, тесно связанного с эстрогенным балансом. Уменьшение образования и «плотности» специфических α-иβ-адренорецепторов делает миометрий малочувствительным к утеротоническим веществам.

При аномалиях родовой деятельности обнаружены выраженные морфологические и гистохимические изменения в гладкомышечных клетках матки. Эти дистрофические процессы являются следствием биохимических нарушений, сопровождающихся накоплением конечных продуктов обмена.

В настоящее время установлено, что координация сократительной деятельности миометрия осуществляется проводящей системой, построенной из щелевых контактов с межклеточными каналами. «Щелевые контакты» формируются к доношенному сроку беременности, и их количество увеличивается в родах. Проводящая система щелевых контактов обеспечивает синхронизацию и координацию сокращений миометрия в активном периоде родов.

Клинические факторы, обусловливающие возникновение аномалий родовых сил, можно разделить на 5 групп:

1) акушерские (преждевременное излитие околоплодных вод, диспропорция между размерами головки плода и родового канала, дистрофические и структурные изменения в матке, ригидность шейки матки, перерастяжение матки в связи с многоводием, многоплодием и крупным плодом, аномалии расположения плаценты, тазовые предлежания плода, гестоз, анемия беременных);

2) факторы, связанные с патологией репродуктивной системы (инфантилизм, аномалии развития половых органов, возраст женщины старше 30 лет и моложе 18 лет, нарушения менструального цикла, нейроэндокринные нарушения, искусственные аборты, невынашивание беременности, операции на матке, миома, воспалительные заболевания женской половой сферы);

3) общесоматические заболевания, инфекции, интоксикации, органические заболевания ЦНС, ожирение различного генеза, диэнцефальная патология;

4) факторы, исходящие от плода (гипотрофия плода, внутриутробные инфекции плода, анэнцефалия и другие пороки развития, перезрелый плод, иммуноконфликтная беременность, плацентарная недостаточность);

5) ятрогенные факторы (необоснованное и несвоевременное применение родостимулирующих средств, неумелое обезболивание родов, несвоевременное вскрытие плодного пузыря, грубые исследования и манипуляции).

Каждый из этих факторов может оказывать неблагоприятное влияние на характер родовой деятельности как самостоятельно, так и в различных сочетаниях.

2.2. ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД

Клиника. Одной из частых форм аномалий сократительной деятельности матки является патологический прелиминарный период, который характеризуется преждевременным появлением сократительной активности матки при доношенном сроке беременности и отсутствии биологической готовности к родам.

Клиническая картина патологического прелиминарного периода характеризуется нерегулярными по частоте, длительности и интенсивности болями внизу живота, в области крестца и поясницы, продолжающимися более 6 ч. Боли могут временно исчезать, затем снова возвращаться. Если женщине не оказать акушерскую помощь, то такое состояние может длиться 24 – 48 ч и более.

Патологический прелиминарный период нарушает психоэмоциональный статус беременной, расстраивает суточный ритм сна и бодрствования, вызывает утомление. Появляются признаки гипоксии плода, связанные с нарушением маточно-плацентарного кровотока. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного наблюдается в 35 % родов, наступивших после патологического прелиминарного периода.

Диагностика. Патологический прелиминарный период диагностируют на основании:

• анамнестических данных;

• результатов наружного и внутреннего обследования;

• данных аппаратных методов обследования.

Как уже отмечалось, женщина жалуется на болезненные ощущения в нижних отделах живота, в крестце и пояснице. Беременная не может дать этим болям точной характеристики ни по частоте, ни по продолжительности, ни по интенсивности. При затянувшемся прелиминарном периоде беременную беспокоит слабость, усталость, сонливость или раздражительность и тревожность.

Отличительными признаками у большинства женщин являются отягощенный акушерский и (или) гинекологический анамнез, психологическая неподготовленность к родам, наличие экстрагенитальных заболеваний.

При наружном акушерском обследовании у беременных определяется повышенный тонус матки, особенно в области нижнего сегмента. Предлежащая часть, как правило, остается подвижной над входом в малый таз. Мелкие части плода плохо пальпируются из-за напряжения матки. Нередко страдает сердцебиение плода.

При влагалищном исследовании можно обнаружить повышенный тонус мышц тазового дна и спазм круговых мышц влагалища. Состояние шейки матки свидетельствует о том, что женщина не находится в родах. Известно, что «незрелость» и «недостаточная зрелость» шейки матки при патологическом прелиминарном периоде встречается довольно часто. Для определения степени зрелости шейки матки используются различные оценочные таблицы, среди которых заслуживают внимания шкала Е. Х. Бишопа (табл. 4) и методика Г. Г. Хечинашвили (табл. 5).

Гистерография подтверждает наличие схваток разной силы (преимущественно слабые), продолжительности (чаще короткие) и частоты. Как правило, болезненные ощущения женщины не соответствуют силе и продолжительности регистрируемых схваток. Обязательна запись кардиотокограммы плода, так как точная оценка его состояния имеет существенное значение для выбора метода родоразрешения.

Лечение. Основными задачами при лечении патологического прелиминарного периода являются:

• коррекция сократительной активности матки до достижения оптимальной биологической готовности к родам;


Таблица 4

Шкала степени зрелости шейки матки по Е. X. Бишопу

Примечание. 0 – 2 балла – шейка «незрелая»; 3 – 4 балла – шейка «недостаточно зрелая»; 5 – 8 баллов – шейка «зрелая».



Таблица 5

Степени зрелости шейки матки по Г. Г. Хечинашвили (1974)



• нормализация психоэмоционального состояния женщины;

• регуляция суточного ритма сна – отдыха;

• профилактика нарушений жизнедеятельности плода;

• терапия, направленная на «созревание» шейки матки.

Эти задачи решаются с использованием ряда фармакологических препаратов: анальгетиков, спазмолитиков, седативных средств, антагонистов кальция, β-адреномиметиков, нестероидных противовоспалительных препаратов.

Анксиолитическое, седативное и снотворное действие оказывает сочетание диазепама с пипольфеном или димедролом. Дозировки этих препаратов следующие:

• диазепам (седуксен) – 2 мл 0,5 % раствора в/м или в/в;

• пипольфен (дипразин) – 1 – 2 мл 2,5 % раствора в/м или в/в;

• димедрол – 1 – 2 – мл 1 % раствора в/м.

Для снятия болевого синдрома можно использовать 2 % раствор промедола, который вводится в/м в количестве 1 – 2 мл или 5 мл баралгина в/в или в/м.

Патогенетически обосновано применение спазмолитических средств, которые не только устраняют дискоординированные сокращения миометрия, но и улучшают маточно-плацентарный кровоток. С этой целью назначают внутримышечные инъекции 2 % раствора но-шпы по 2 мл, или 1,5 % раствора ганглерона по 2 мл, или 2 % раствора папаверина по 2 мл.

Наибольшим токолитическим эффектом, снимающим болезненные беспорядочные сокращения матки и одновременно способствующим подготовке шейки матки к родам, обладают β-адреномиметики. Кроме того, эти препараты улучшают маточно-плацентарный кровоток и тем самым оказывают благоприятное действие на состояние внутриутробного плода. Однако практический врач должен помнить, что β-адреномиметики могут вызывать тахикардию, снижение АД, потливость, тошноту, которые ликвидируются назначением антагонистов кальция (изоптин, верапамил, нифедипин). Вводят β-адреномиметики в/в капельно, для чего 0,5 мг партусистена, алупента, бриканила или 10 мкг гинипрала разводят в 250 – 500 мл физиологического раствора либо 5 % глюкозы. Инфузию начинают с 20 кап./мин и постепенно увеличивают до 40 кап./мин.

Препаратами выбора для проведения токолиза у беременных с патологическим прелиминарным периодом, имеющих противопоказания к применению β-адреномиметиков (тиреотоксикоз, глаукома, сердечно-сосудистые заболевания с нарушением сердечного ритма, врожденные и приобретенные пороки сердца), являются нестероидные противовоспалительные средства. С этой целью рекомендуются ибупрофен (400 мг) или напроксен (500 мг) перорально. Механизм действия нестероидных противовоспалительных препаратов связан с ингибированием активности фермента циклооксигеназы, катализирующего образование простагландинов из арахидоновой кислоты.

Одновременно на фоне токолитической терапии при отсутствии оптимальной биологической готовности к родам для «созревания» шейки матки применяется простагландин Е2 (динопростон, препидил) в виде геля (0,5 мг) интрацервикально.

Благоприятным результатом лечения считается либо спонтанное начало регулярной родовой деятельности, либо сформировавшаяся готовность организма беременной к родам. Во втором случае при «зрелой» шейке матки вскрывают плодный пузырь и, если через 2 ч не появляются регулярные схватки, проводят родовозбуждение.

Неэффективность лечения в сочетании с отягощенным акушерским анамнезом, тазовым предлежанием плода, крупным плодом, экстрагенитальными заболеваниями, гестозом или появлением признаков гипоксии плода служит показанием для окончания беременности операцией кесарева сечения.

2.3. ПЕРВИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Первичная слабость родовой деятельности – наиболее часто встречающаяся разновидность аномалий родовых сил. Она осложняет течение родового акта у 8 – 9 % рожениц. В 80 % случаев роженицы являются первородящими. В основе первичной слабости схваток лежит снижение базального тонуса и возбудимости матки, поэтому данная патология характеризуется изменением темпа и силы схваток, но без расстройства координации сокращений матки в отдельных ее частях.

Клиника. Клинически первичная слабость родовой деятельности проявляется редкими слабыми непродолжительными схватками с самого начала I периода. По мере прогрессирования родового акта сила, продолжительность и частота схваток не имеют тенденции к нарастанию либо увеличение этих параметров выражено незначительно. Такая родовая деятельность приводит к замедленному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева; отсутствует поступательное движение предлежащей части плода по родовому каналу.

Первичная слабость часто возникает на фоне преждевременного излития околоплодных вод или сопровождается ранним разрывом плодного пузыря. Длительный безводный промежуток и затяжное течение родов способствуют развитию хорионамнионита, инфицированию плода, его гипоксии и даже гибели.

При отсутствии лечения или при несвоевременно начатом и неправильном лечении первичная слабость родовой деятельности может продолжиться, распространяясь на весь период раскрытия, и перейти в слабость потуг. Известно, что через 12 ч родовой деятельности наступает психическая и физическая усталость роженицы, постепенно исчерпываются энергетические ресурсы миометрия. В таких случаях роды через естественные родовые пути могут стать невозможными.

У женщин со слабостью родовой деятельности значительно чаще наблюдается осложненное течение последового и раннего послеродового периодов.

Диагностика. При внимательном наблюдении за роженицей диагностика первичной слабости родовой деятельности не представляет особых затруднений. Она основывается на трех основных проявлениях:

1) оценка основных показателей сократительной деятельности матки;

2) замедленный темп раскрытия маточного зева;

3) отсутствие поступательного движения предлежащей части плода.

Оценка родовой деятельности производится традиционными методами на основании показателей, характеризующих тонус матки, силу (интенсивность), продолжительность и частоту схваток. Параметры сократительной деятельности матки необходимо оценивать в динамике на протяжении 2 – 3 ч.

Тонус матки и характер схваток определяют либо пальпаторно, либо с помощью наружной (чаще) и внутренней (реже) гистерографии.

При пальпаторной оценке родовой деятельности проводят хронометраж схваток, определяя частоту их наступления в минутах и продолжительность – в секундах. Чтобы получить представление о координации сокращений правой и левой половин матки, необходимо пальпировать эти отделы обеими руками одновременно. Пальпация дна, тела и нижнего сегмента дает возможность определить интенсивность и длительность сокращений дна и тела матки по сравнению с нижним сегментом. Эти, казалось бы, простые требования к пальпаторной оценке характера схваток не всегда точно выполняются акушерами, особенно не имеющими большого опыта работы, поэтому полученные результаты могут страдать неточностью и субъективизмом.

Более точные сведения можно получить на основании регистрации схваток с помощью гистерографии (токографии). В практическом акушерстве повсеместное распространение получил метод наружной кардиотокографии с синхронной регистрацией сердцебиения плода в силу простоты применения и достаточной точности результата. Полученные характеристики сравнивают с эталонными параметрами при нормальном течении родового акта. Известно, что схватка в латентную фазу I периода родов продолжается 60 – 90 с, т. е. в 2 раза длительнее, чем это кажется при пальпации матки. Сила схваток нарастает от 25 до 40 мм рт. ст. Частота схваток определяется количеством их за 10 мин. При нормальном течении родов число схваток за этот промежуток времени может достигать 2 – 3. Для оценки маточной активности Н. А1vares и R. Caldeyro-Barcia в 1952 г.

предложили использовать единицы Монтевидео (ЕМ), которые определяются умножением силы сокращений матки в мм рт. ст. на число схваток за 10 мин. В латентную фазу I периода родов маточная активность, постепенно увеличиваясь, равняется 90 – 120 ЕМ. Тонус матки можно определить, используя внутреннюю токографию: в начале родового акта он равен 8 – 12 мм рт. ст.

Цифровые показатели параметров схваток, не достигающие указанных величин, свидетельствуют о недостаточной родовой деятельности. Если при наблюдении за характером схваток, продолжающемся в течение 2 – 3 ч, не отмечается явной тенденции их к усилению, диагноз слабости родовой деятельности становится весьма вероятным.

Исчерпывающее подтверждение этому диагнозу дают результаты влагалищного исследования. Отсутствие структурных изменений шейки матки указывает на прелиминарный период. В пользу родов, осложненных первичной слабостью сократительной деятельности матки, говорят данные о раскрытии зева, не соответствующие ожидаемым. Известно, что в течение I периода родов различают латентную и активную фазы (Friedman E., 1955) (рис. 2).


Рис. 2. Партограмма: I – первородящие; II – повторнородящие


Латентной фазой считается промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до раскрытия маточного зева на 4 см).

В норме раскрытие маточного зева в латентную фазу I периода у первородящих происходит со скоростью 0,4 – 0,5 см/ч, у повторнородящих – 0,6 – 0,8 см/ч. Общая продолжительность этой фазы составляет у первородящих около 7 ч, у повторнородящих – 5 ч. При слабости родовой деятельности сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева замедляется (менее 1 – 1,2 см/ч). При влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева не растягиваются силой схватки.

Еще одним симптомом, указывающим на слабость схваток, является факт длительного стояния предлежащей части плода над входом в малый таз.

Обязательным диагностическим мероприятием в подобной ситуации является тщательная и точная оценка состояния плода, которая служит не для подтверждения или исключения диагноза слабости сократительной деятельности матки, а для выбора адекватного метода дальнейшего ведения родов.

Лечение. Терапия первичной слабости родовой деятельности должна быть строго индивидуальной. Выбор метода лечения зависит от состояния роженицы и плода, наличия сопутствующей акушерской или экстрагенитальной патологии, продолжительности родового акта.

Возможны 3 варианта оказания помощи роженицам с первичной гипотонической дисфункцией матки.

1-й вариант. У ряда женщин сразу после подтверждения диагноза вопрос о выборе дальнейшего ведения родов решается в пользу кесарева сечения. В эту группу входят женщины с узким тазом, рубцом на матке, рубцовыми изменениями шейки матки, крупным плодом, тазовым предлежанием плода. Учитываются и другие отягощающие обстоятельства: старший возраст первородящей, мертворождение, бесплодие и невынашивание в анамнезе. Частым осложнением, требующим оперативного родоразрешения, является гипоксия плода.

2-й вариант. Если отсутствуют факторы, отягощающие течение родового акта, слабость родовой деятельности матки выявлена своевременно, роженица не утомлена, роды происходят в дневное время, то проводят терапию, направленную на усиление схваток.

В состав лечебных мероприятий входят:

• амниотомия;

• назначение комплекса средств, усиливающих действие эндогенных и экзогенных утеротоников;

• введение препаратов, непосредственно увеличивающих интенсивность схваток;

• применение спазмолитиков;

• профилактика гипоксии плода.

Показаниями для амниотомии служат неполноценность плодного пузыря (плоский) или многоводие. Условием для данной манипуляции является раскрытие маточного зева на 3 – 4 см. Уже одно это простое вмешательство может способствовать выработке эндогенных простагландинов и усилению родовой деятельности.

Благоприятный фон для действия утеротонических средств можно создать с помощью препаратов, комплексный эффект которых проявляется в следующем:

• повышение энергетического баланса миоцитов;

• оптимизация метаболических процессов в миометрии;

• улучшение кровообращения в системе матка – плацента – плод;

• антигипоксическое действие.

В этом плане давно и хорошо себя зарекомендовал так называемый «глюкозо-кальциево-витаминный комплекс». В его состав входят:

• 200 – 400 мл 5 % раствора глюкозы с 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты и 5 мл 5 % раствора унитиола (в/в капельно);

• 10 мл 10 % раствора глюконата или хлорида кальция (в/в);

• 1 мл 5 % раствора витамина B1 и 1 мл 5 % раствора витамина B6 (в/м в разных шприцах).

Кроме указанных средств, в распоряжении врача имеются другие препараты сходного действия: АТФ 2 мл 1 % раствора (в/м), рибоксин 10 мл 2 % раствора (в/в), актовегин 10 мл (в/в).

У некоторых рожениц применение указанных средств способствует усилению сократительной активности матки. Однако в большинстве случаев приходится прибегать к родостимуляции. В современном акушерстве с этой целью используют простагландины и окситоцин.

В латентную фазу отдают предпочтение простагландину (ПГ) E2 (динопростон, простенон, простин Е2), в активную фазу при раскрытии зева 4 см и более – простагландину (ПГ) F (динопрост, энзапрост, простин F). Окситоцин может быть использован в конце периода раскрытия, как правило, в сочетании с простагландином.

При своевременном выявлении первичной слабости родовой деятельности целесообразно использовать ПГ Е2 (Айламазян Э. К., 1992; Кузьминых Т. У., 1999; Сидорова И. С., Макаров И. О., Орешникова Т. З. [и др.], 2000). ПГ Е2 повышает маточную активность, увеличивая продолжительность, частоту и силу схваток, одновременно обеспечивая достаточное расслабление миометрия. Особенно выраженный релаксирующий эффект распространяется на нижний сегмент и шейку матки. ПГ Е2 сохраняет на должном уровне маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток, оказывает благотворное действие на плод, обеспечивает ему антистрессовую устойчивость.

ПГ Е2 (динопростон, простенон, простин Е2) вводят в/в капельно, для чего ампулу препарата, содержащую 1 мг активного вещества, разводят в 500 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы. Начальная скорость инфузии – 0,25 мкг/мин. При получении адекватной контрактильной активности матки инфузию продолжают с той же скоростью. В случае недостаточной родовой деятельности через 30 мин скорость вливания можно удвоить под обязательным кардиотокографическим контролем. Не следует добиваться резкого усиления схваток, необходимо подражать нормальному течению родового акта, но если требуется, дозу препарата можно увеличить до 1 – 2 мкг/мин.

Однако следует помнить, что при повышенной чувствительности к препарату или при его передозировке возможны различные побочные явления: тошнота, рвота, головокружение, головная боль, повышение температуры тела, эритема в месте введения. Самыми серьезными осложнениями, требующими немедленного прекращения инфузии, являются гиперстимуляция миометрия и гипоксия плода. Если прекращение вливания ПГ Е2 не снимает чрезмерных сокращений, то необходимо незамедлительно переходить к внутривенному введению β-адреномиметиков (бриканил, партусистен, алупент, гинипрал).

Показания к назначению β-адреномиметиков на фоне внутривенного введения простагландинов:

• чрезмерно интенсивная родовая деятельность (80 – 100 мм рт. ст.);

• появление схваток дискоординированного характера;

• повышение базального тонуса (выше 12 мм рт. ст.);

• возникновение так называемых «окситоциновых» комплексов маточных сокращений;

• увеличение частоты схваток (более 5 за 10 мин);

• сочетание чрезмерной интенсивности и частоты маточных сокращений;

• нарушение жизнедеятельности плода.

После снятия гипердинамической активности матки при удовлетворительном состоянии плода инфузию ПГ Е2 продолжают, снизив скорость введения вдвое. Гипертонус матки, не поддающийся коррекции, требует срочного родоразрешения путем кесарева сечения.

Возможна и такая ситуация: если к концу I периода или в периоде изгнания появится тенденция к ослаблению схваток или потуг, то к раствору ПГ Е2 можно добавить окситоцин из расчета 0,5 мл (2,5 ЕД) на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % глюкозы. Предварительно еще раз следует убедиться в отсутствии диспропорции между размерами головки плода и таза матери. В тех случаях, когда слабость родовой деятельности диагностирована при раскрытии маточного зева на 4 см и более, целесообразно использовать простагландин F (динопрост, энзапрост, простин F).

Простагландин F оказывает более сильное утеротоническое действие в активную фазу I периода родов. Одну ампулу, содержащую 5 мг препарата, разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы и вводят в/в капельно с начальной скоростью 2,5 мкг/мин. Обязателен мониторный контроль за характером схваток и сердцебиением плода. При недостаточном усилении родовой деятельности скорость введения раствора можно увеличивать вдвое каждые 30 мин, но не более чем до 20 мкг/мин, ибо передозировка ПГ F может привести к чрезмерной активности миометрия вплоть до развития гипертонуса матки. Терапия данного осложнения такая же, как при использовании ПГ E2: прекращение инфузии препарата, введение β-адреномиметика и спазмолитика, лечение дистресса плода. К дальнейшему ведению родов подходят индивидуально:

• после снятия чрезмерной активности матки при благополучном состоянии плода инфузию простагландина F (ПГ F) возобновляют, уменьшив дозировку вдвое, в некоторых случаях параллельно осуществляют капельное введение β-адреномиметиков;

• если не удается ликвидировать чрезмерную активность миометрия и (или) гипоксию плода, то приступают к срочной операции кесарева сечения.

Следует помнить, что ПГ F противопоказан при АГ любого происхождения, в том числе при гестозе. При бронхиальной астме его применяют с осторожностью.

Для лечения первичной слабости родовой деятельности можно применять сочетанное введение окситоцина и гинипрала (при раскрытии маточного зева на 3 – 4 см). Гинипрал (2 мл) разводят в 500 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы. Введение начинают с частотой 20 кап./мин – 60 мл/ч (1 мл = = 20 кап. = 2 мкг). При необходимости (при повышении базального тонуса матки) скорость инфузии можно увеличить до 40 кап./мин (120 мл/ч). Через 15 мин после начала инфузии β-адреномиметика приступают к внутривенному капельному введению окситоцина (1 мл, или 5 ЕД, окситоцина разводят в 500 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы) с начальной скоростью 2 кап./мин (6 мл/ч = 1 мМЕ/мин). Каждые 15 мин скорость введения окситоцина должна быть увеличена на 1 мМЕ/мин (2 кап./мин) до максимальной частоты 40 кап./мин (10 мМЕ/мин). С целью предотвращения влияния β-адреномиметика на контракцию миометрия в III и раннем послеродовом периодах инфузия β-адреномиметика прекращается с окончанием I периода родов, а инфузия окситоцина должна продолжаться до конца родов и в течение раннего послеродового периода. Использование введения окситоцина в/в методом микроперфузии на фоне предварительной инфузии β-адреномиметика позволяет приблизить параметры сократительной деятельности матки к физиологическим, уменьшить отрицательное воздействие окситоцина на состояние внутриутробного плода.

Эффективность лечения слабости родовой деятельности возрастает при включении в его комплекс спазмолитических средств, например, но-шпы, ганглерона, папаверина. Введение спазмолитиков необходимо повторять каждые 3 – 4 ч. Не следует забывать об обезболивании схваток, для чего можно использовать инъекции баралгина в количестве 5 мл или 1 – 2 мл 2 % раствора промедола.

В процессе лечения слабости родовой деятельности необходимо проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода путем внутривенного капельного введения 400 мл 5 % раствора глюкозы с 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты и 5 мл 5 % раствора унитиола.

Контроль за динамикой родовой деятельности и состоянием плода должен осуществляться под постоянным кардиотокомониторингом: только при благоприятных показателях роды могут быть предоставлены течению через естественные родовые пути. Если через 3 – 4 ч от начала применения утеротонических средств не происходит надлежащего усиления схваток и соответствующей динамики раскрытия шейки матки, то продолжать стимуляцию нецелесообразно и роды следует закончить операцией кесарева сечения.

3-й вариант. Возможна такая акушерская ситуация: первичная слабость родовой деятельности матки констатирована у женщины с жалобами на усталость и сонливость в связи с бессонной ночью. Данные обследования исключают возможность окончания родов в ближайшие 2 – 3 ч. В подобных случаях невозможно ожидать эффекта от стимулирующей терапии, поэтому правильнее предоставить роженице кратковременный сон – отдых, который не должен продолжаться более 2 – 2,5 ч. Предварительно проводят углубленное обследование состояния плода, роженице создают энергетический фон и вводят спазмолитики (но-шпа, ганглерон, галидор или папаверин). Для достижения короткого сна обычно достаточно воспользоваться промедолом в сочетании с препаратами седативного действия: 1 – 2 мл 2 % промедола с 2 мл 0,5 % седуксена, 1 – 2 мл 2,5 % пипольфена или 1 мл 1 % димедрола в/в.

После пробуждения создается «глюкозо-витамино-кальциевый фон». Если плодный пузырь цел, его вскрывают. Нередко после этого хорошая родовая деятельность восстанавливается спонтанно, что подтверждается данными аппаратных методов обследования. Если в течение ближайшего часа усиления схваток не происходит, то приступают к родостимуляции.

Сочетание слабости родовой деятельности с преждевременным или ранним излитием околоплодных вод ограничивает время предоставления отдыха роженице, так как риск интранатального инфицирования плода и тяжелой инфекции у матери возрастает параллельно увеличению безводного промежутка. Желательно, чтобы максимальный безводный промежуток до родоразрешения не превышал 12 ч.

2.4. ВТОРИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Вторичная гипотоническая дисфункция матки (вторичная слабость родовой деятельности) встречается значительно реже, чем первичная. Она осложняет 2 – 3 % родов, одинаково часто встречается у перво- и повторнородящих женщин. При данной патологии у рожениц с хорошей или удовлетворительной родовой деятельностью происходит ее ослабление. Обычно это случается в конце периода раскрытия или в период изгнания.

Причины развития вторичной слабости родовой деятельности часто имеют общую природу с первичной, однако выраженность неблагоприятного действия их слабее и отрицательное влияние сказывается позднее. Длительный безводный промежуток, препятствие продвижению предлежащей части плода, нерациональная тактика ведения родов – все это может способствовать истощению энергетических ресурсов матки и развитию вторичной слабости схваток и потуг. Вторичная слабость родовой деятельности часто осложняет течение родового акта у женщин, имеющих следующие особенности:

• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (нарушения менструального цикла, бесплодие, аборты, невынашивание, осложненное течение родов в прошлом, заболевания половых органов);

• осложненное течение настоящей беременности (гестоз, анемия, иммуноконфликтная беременность, плацентарная недостаточность, перенашивание);

• соматические заболевания (болезни сердечно-сосудистой системы, эндокринная патология, ожирение, инфекции и интоксикации);

• осложненное течение настоящих родов (длительный безводный промежуток, крупный плод, тазовое предлежание плода, многоводие, первичная слабость родовой деятельности).

Клиническая картина. При вторичной слабости родовой деятельности схватки становятся редкими, короткими, интенсивность их снижается в периоде раскрытия и изгнания, несмотря на то что латентная фаза и, возможно, начало активной фазы могут протекать в обычном темпе. Раскрытие маточного зева, поступательное движение предлежащей части плода по родовому каналу резко замедляются, а в ряде случаев прекращаются.

Затяжное течение родового акта отражается на общем состоянии роженицы, приводит к утомлению. При длительном безводном промежутке могут появиться симптомы, свидетельствующие о развитии хорионамнионита – повышение температуры тела, проявления интоксикации.

На фоне затяжного течения родового акта могут появиться признаки гипоксии плода.

Клинические проявления слабости родовой деятельности в период изгнания состоят в ослаблении потуг: потуги становятся короткими и непродуктивными. Приостанавливается продвижение предлежащей части плода. При головном предлежании плода длительное (более 2 ч) стояние головки в одной плоскости малого таза может привести к некрозу мягких тканей с последующим формированием мочевых и каловых свищей.

Гипотоническая дисфункция матки нередко продолжается в последовом и раннем послеродовом периодах, способствуя увеличению кровопотери.

Диагностика. Вторичная слабость родовой деятельности диагностируется на основании оценки схваток в конце I и во II периоде родов, динамики раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части. Динамическое наблюдение за этими параметрами с помощью наружного и внутреннего акушерского исследования вполне позволяет своевременно поставить правильный диагноз. Гистерография и кардиомониторный контроль дают больше объективной информации о характере родовой деятельности и одновременно помогают обнаружить малейшие признаки гипоксии плода, что имеет большое значение для выбора тактики ведения родов.

Известно, что при нормальной родовой деятельности в активную фазу периода раскрытия сила схваток нарастает от 40 до 50 мм рт. ст., продолжительность – от 90 до 120 с (в 2 раза длительнее, чем это кажется при пальпации). Число схваток за 10 мин в среднем равняется 4. Маточная активность в среднем составляет 140 – 190 ЕМ.

Снижение приведенных цифровых показателей частоты, силы и продолжительности схваток свидетельствует о вторичной слабости сократительной деятельности матки. Подтверждением данного диагноза служат данные о динамике раскрытия маточного зева.

Еще в 1938 г. отечественный акушер В. Е. Роговин показал, что раскрытие маточного зева происходит неравномерно: во вторую половину I периода родов скорость раскрытия увеличивается вдвое, что вполне соответствует современным представлениям. При физиологическом течении активной фазы скорость раскрытия маточного зева у первородящих соответствует 1,5 – 2 см/ч, у повторнородящих 2 – 2,5 см/ч. Общая продолжительность активной фазы составляет у первородящих от 2,5 до 5 ч, у повторнородящих – от 1,5 до 2,5 ч. Если раскрытие маточного зева происходит медленнее, то это еще одно подтверждение недостаточности родовой деятельности. Динамику раскрытия маточного зева определяют, прибегая к обычным акушерским диагностическим методам: по высоте стояния контракционного кольца при наружном обследовании и, в случае необходимости, по данным внутреннего исследования. Однако во избежание гипердиагностики следует помнить, что в конце физиологически протекающего I периода родов (после 8 см и до 10 см раскрытия) происходит некоторое замедление темпа родов – фаза замедления, которая продолжается 1 – 2 ч. Скорость раскрытия маточного зева в эту фазу понижается до 1 – 1,2 см/ч.

Третьей составляющей для характеристики родовой деятельности является быстрота продвижения предлежащей части плода по родовому каналу. К моменту полного раскрытия головка должна быть фиксирована малым или большим сегментом во входе в таз. Местоположение головки определяют с помощью 4-го приема Леопольда – Левицкого и Пискачека, при необходимости проведя влагалищное исследование (табл. 6).

Диагностика слабости потуг основывается на 2 показателях: характеристике потуг и скорости продвижения плода по родовому каналу.

Средние показатели сократительной деятельности матки во II периоде родов, определяемые гистерографически, следующие: интенсивность – не менее 70 – 80 мм рт. ст., продолжительность – не менее 90 – 100 с, частота сокращений – 3 – 4 за 10 мин. При вторичной слабости родовой деятельности все эти параметры значительно снижены. Продуктивность потуг зависит не только от силы, продолжительности и частоты сокращений матки, но и от эффективности сокращений поперечно-полосатой мускулатуры, главным образом, передней брюшной стенки.


Таблица 6

Положение головки плода по отношению к плоскостям таза при затылочном предлежании



Поэтому необходимо обращать внимание на состояние мышц брюшной стенки, недостаточность которых может быть связана с многократными родами, грыжами различной локализации (белая линия, пупочное кольцо, паховая, пупочная), полиомиелитом, миастенией, ожирением. Неполноценность мышц брюшной стенки может снижать продуктивность потуг даже при достаточной силе, продолжительности и частоте сокращений матки.

При нормальной родовой деятельности период изгнания у первородящих в среднем занимает от 30 мин до 1 ч, у повторнородящих – от 15 мин до 30 мин; максимальная продолжительность у первородящих – 2 ч, у повторнородящих – 1 ч. Поступательное движение предлежащей головки заметно ускоряется. Если этого не происходит, то нужно точнее оценить параметры сократительной деятельности матки. В подобной ситуации очень важно провести дифференциальную диагностику между слабостью родовой деятельности и диспропорцией между размерами таза матери и головки плода.

Лечение. Для определения лечебных мероприятий при вторичной слабости родовой деятельности необходимо учитывать следующие обстоятельства:

• степень раскрытия маточного зева;

• положение головки плода в малом тазу;

• состояние плода.

Во всех случаях терапию вторичной слабости сократительной активности матки начинают с энергетического обеспечения организма роженицы и профилактики гипоксии плода. Для этого в различных сочетаниях используют глюкозу, витамины В1, В6 и С, унитиол, препараты кальция; назначают ингаляцию кислорода. Если плодный пузырь цел, то его вскрывают. При наличии длительного безводного промежутка проводят профилактику восходящей инфекции (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины).

На выбор стимулирующих средств влияет степень раскрытия маточного зева. При 5 – 6 см раскрытия до окончания родов требуется не менее 3 – 4 ч. В такой ситуации рационально применение внутривенного капельного введения ПГ F (динопрост, энзапрост, простин F). Этот препарат обеспечивает достаточное усиление схваток именно в активную фазу I периода родов и не оказывает серьезного отрицательного действия на плод даже при длительной инфузии. Скорость введения препарата обычная: начальная – 2,5 мкг/мин, но не выше 20 мкг/мин.

Если в течение 2 ч не удается добиться необходимого стимулирующего эффекта, то инфузию ПГ F можно комбинировать с окситоцином. С этой целью половинную дозу ПГ F (2,5 мг) и половинную дозу окситоцина (2,5 ЕД) разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Стандартная начальная скорость введения (8 – 10 кап./мин) может быть постепенно увеличена для достижения нужного эффекта, но максимальная скорость не должна превышать 40 кап./мин. Сочетанное использование препаратов приводит к существенному повышению контрактильной активности миометрия, подражая естественному механизму родовой деятельности и не нарушая маточно-плацентарный кровоток, как это происходит при изолированном применении окситоцина. Поэтому родовой стресс, который испытывает плод при искусственном усилении родовой деятельности, выражен меньше. При раскрытии маточного зева более чем на 6 см с самого начала лечения можно использовать комбинированное введение простагландина и окситоцина.

Изолированное использование окситоцина в настоящее время применяется редко. Во избежание неблагоприятного действия на плод, внутривенное капельное введение окситоцина возможно в течение короткого промежутка времени, поэтому его назначают при раскрытии маточного зева на 7 – 8 см. 5 ЕД окситоцина разводят в 500 мл 5 % глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Внутривенная инфузия осуществляется с начальной скоростью 8 – 10 кап./мин, постепенно доводится до 35 – 40 кап./мин. Окситоцин можно применять только при вскрытом плодном пузыре.

Роды, осложненные вторичной слабостью родовой деятельности, представляют серьезную опасность для плода и угрозу для здоровья женщины. Для того чтобы своевременно корректировать тактику ведения родов, должен вестись постоянный мониторный контроль за сердцебиением плода и характером сократительной деятельности матки. На изменение тактики врача оказывают влияние 2 основных фактора: 1) отсутствие или недостаточный эффект от медикаментозной родостимуляции; 2) гипоксия плода. В зависимости от акушерской ситуации избирают тот или иной метод быстрого и бережного родоразрешения: кесарево сечение, полостные или выходные акушерские щипцы, рассечение промежности.

Кроме вышеописанных, существуют иные варианты тактики ведения родов, осложненных вторичной слабостью сократительной деятельности матки. Возможны ситуации, когда данный вид аномалий родовых сил (АРС) диагностируется у женщин с сопутствующей акушерской или соматической патологией. Такое сочетание неблагоприятных условий заставляет принять решение в пользу оперативного родоразрешения без попыток регуляции родовой деятельности.

Не столь часто, как при первичной слабости схваток, возможны ситуации, когда перед введением утеротонических средств роженица нуждается в отдыхе. Такой тактики можно придерживаться в случае крайнего утомления женщины и отсутствия надежды на скорое окончание родов из-за малого раскрытия маточного зева.

Нарушение сократительной активности миометрия может распространиться на последовый и ранний послеродовой период, поэтому для профилактики гипотонического кровотечения внутривенное введение контрактильных средств должно быть продолжено в III периоде родов и в течение 1 ч раннего послеродового периода.

2.5. ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Чрезмерно сильная родовая деятельность относится к гипердинамической дисфункции сократительной активности матки. Эта аномалия встречается относительно редко (около 1 % случаев). Для нее характерны чрезвычайно сильные и частые схватки и (или) потуги на фоне повышенного тонуса матки. Если чрезмерно сильная родовая деятельность наблюдается на всем протяжении родового акта, то роды протекают быстро или стремительно. Стремительными являются роды, которые у первородящих продолжаются менее 4 ч, а у повторнородящих – менее 2 ч. Продолжительность быстрых родов составляет от 4 до 6 ч у первородящих и от 2 до 4 ч у повторнородящих. Однако этот вариант гипертонической дисфункции матки может осложнять отдельные этапы родов. В таких случаях резко укорачиваются латентная или активная фазы периода раскрытия либо период изгнания. Общая продолжительность родов может соответствовать нормальным показателям. По существу стремительный характер родов касается именно стремительного прохождения плода через все плоскости костного таза и вульварного кольца.

Этиология и патогенез. Причины развития чрезмерно сильной родовой деятельности изучены недостаточно. К быстрому и стремительному течению родов предрасположены женщины, у которых роды осложняются некоторыми видами акушерской или соматической патологии (тяжелые формы гестоза, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек и др.), а также женщины, рожающие преждевременно. В некоторых случаях бурная родовая деятельность провоцируется неадекватным назначением родостимулирующих средств.

Родам с чрезмерно сильной сократительной деятельностью матки присуще сильное возбуждение симпатико-адреналовой и холенергической нервной системы с нарушением их пропорциональных соотношений. Для таких родов характерны расстройства взаимосвязи и взаимоотношений продуцируемых организмом роженицы контрактильных веществ с превалированием влияния ПГ F, окситоцина, серотонина. Эти изменения можно рассматривать как некоторые патогенетические звенья формирования частых, интенсивных, длительных сокращений матки на фоне ее высокого тонуса. Такой характер сократительной деятельности приводит к быстрому раскрытию шейки, часто за счет ее разрывов, и столь же быстрому поступательному движению плода по родовому каналу, сопровождающемуся обширными травмами у матери и плода. Травмирование плода происходит вследствие сочетания механических факторов и нарушения кровообращения в системе мать – плацента – плод.

Клиническая картина. Для чрезмерно сильной родовой деятельности характерно бурное начало родов: сильные схватки следуют одна за другой с частотой, превышающей 5 схваток за 10 мин, и быстро приводят к полному раскрытию зева. После излития вод в 1, 2, 3 потуги рождается плод и сразу за ним – послед.

Характерным для быстрого и стремительного течения родов является возбужденное состояние женщины, выражающееся повышенной двигательной активностью, учащением пульса и дыхания, подъемом АД. Возможны тошнота, рвота, потливость, повышение температуры тела.

При бурном развитии родовой деятельности из-за нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения часто наступает гипоксия плода. Вследствие очень быстрого продвижения по родовым путям у плода могут возникнуть различные травмы: кефалогематомы, кровоизлияния в головной и спинной мозг, переломы ключицы и др.

Быстрое и стремительное течение родов является причиной серьезных травм мягких родовых путей у матери: глубокие разрывы шейки матки, обширные разрывы слизистой влагалища, большие разрывы промежности.

Стремительное продвижение плода по родовому каналу, особенно при короткой пуповине, может привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты со всеми неблагоприятными последствиями для матери и плода. В результате быстрого опорожнения матки возможно нарушение отделения плаценты и рождения последа, развитие гипотонического состояния в ранний послеродовой период, что приводит к значительному возрастанию кровопотери. Кровотечение может приобретать характер массивного, так как бурная родовая деятельность нередко сопровождается острым ДВС-синдромом.

Диагностика. Диагностика чрезмерно сильной родовой деятельности не представляет трудностей. Она основывается на объективной оценке характера схваток, динамики открытия маточного зева и продвижения плода по родовому каналу. Безусловно, следует обращать внимание на поведение и общее состояние роженицы.

Если бурная сократительная деятельность осложняет течение отдельных этапов родового акта, то помогает диагностике мониторное наблюдение за характером схваток и тонусом матки.

Нередко констатация данной аномалии оказывается невозможной, так как слишком интенсивная сократительная деятельность матки застигает женщину врасплох и роды могут произойти вне лечебного учреждения, без медицинской помощи.

Лечение. Лечебные мероприятия должны быть направлены на снижение повышенной активности матки. С этой целью в современном акушерстве применяют внутривенное введение β-адреномиметиков (партусистен, алупент, бриканил, гинипрал), которые имеют ряд преимуществ:

• быстрое наступление эффекта (через 5 – 10 мин);

• возможность регуляции родовой деятельности изменением скорости инфузии препарата;

• улучшение маточного и маточно-плацентарного кровотока, что оказывает благоприятное действие на плод.

Для этого 0,5 мг партусистена, алупента, бриканила или 10 мкг гинипрала разводят в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида либо 5 % глюкозы и начинают инфузию с небольшой скоростью – 8 – 10 кап./мин, наблюдая за характером схваток. Каждые 10 мин скорость вливания увеличивают на 8 кап. до тех пор, пока частота схваток установится на уровне 4 – 5 за 10 мин (Сидорова И. С., 1998). Введение β-адреномиметиков по мере необходимости может осуществляться до рождения плода. При хорошем эффекте инфузию токолитиков можно прекратить, переходя на введение спазмолитиков (но-шпа, ганглерон, баралгин).

Роженицам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, тиреотоксикозом, сахарным диабетом, использование β-адреномиметиков противопоказано. В таких случаях применяют внутривенное капельное введение антагонистов кальция: изоптин или верапамил в количестве 2 мл 0,25 % раствора в 200 мл 0,9 % натрия хлорида либо 5 % глюкозы вводятся с начальной скоростью 10 кап./мин. Скорость инфузии постепенно увеличивается до 20 – 40 кап./мин под контролем характера схваток, АД, ЧСС роженицы и плода.

Роженица должна лежать на боку, противоположном позиции плода. Такое положение несколько снижает сократительную активность матки.

При отсутствии β-адреномиметиков или антагонистов кальция (или при наличии противопоказаний) можно использовать ингаляционный наркоз фторотаном, являющимся одним из наиболее мощных и управляемых ингаляционных анестетиков. Кратковременное применение фторотана оправдано у рожениц с чрезмерно сильной родовой деятельностью.

Во всех случаях необходимо проводить профилактику гипоксии плода и кровотечений в послеродовом и раннем послеродовом периодах.

2.6. ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Дискоординированная родовая деятельность относится к гипердинамической дисфункции сократительной активности матки. Эта серьезная, опасная для матери и плода патология встречается нечасто (лишь в 1 – 3 % от общего числа родов). Под дискоординацией родовой деятельности понимают отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половиной, верхним (дно, тело) и нижним отделами. Нарушение координации схваток, возможно, связано с изменением локализации так называемого водителя ритма, который начинает функционировать в области дна, тела и даже нижнего сегмента. Считается, что сокращения в области дна более сильные, чем в области тела и нижнего сегмента, что объясняется толщиной миометрия и скоплением сократительного белка актомиозина. «Водитель ритма» – понятие физиологическое, а не анатомическое, так как его гистологического подтверждения до сих пор не выявлено.

Формы дискоординации родовой деятельности разнообразны:

• распространение волны сокращения матки с нижнего сегмента вверх (доминанта нижнего сегмента; спастическая сегментарная дистоция тела матки);

• отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистоция шейки матки);

• спазм мускулатуры всех отделов матки (тетания матки).

В настоящее время 2 первых варианта часто и вполне обоснованно объединяют в одно понятие – спастическое контракционное кольцо. При данной патологии «водитель ритма» смещен на границу нижнего сегмента и тела матки, поэтому волна сокращения начинается не с верхних отделов матки, а с нижнего сегмента. Вследствие этого возникает спазм циркулярных мышц нижнего сегмента. Спазматическое сокращение нижнего сегмента может формироваться на разных уровнях: от его границы с телом матки до внутреннего зева включительно.

Тетания матки относится к самой тяжелой форме гипертонической дисфункции матки, при которой возникают несколько центров возбуждения. Разные участки матки имеют свою силу, частоту и продолжительность сокращений. Не формируется единой волны сокращения. Отсутствует суммарный эффект схватки – расслабление и раскрытие маточного зева.

Причины возникновения дискоординированной родовой деятельности изучены недостаточно. Предрасполагающими факторами являются пороки развития матки, рубцовые изменения шейки матки, плоский плодный пузырь, дегенеративные изменения матки вследствие перенесенного воспалительного процесса или наличия новообразований матки. Дискоординация сократительной активности матки довольно часто развивается при отсутствии готовности организма женщины к родам, в том числе при незрелой шейке матки.

Клиническая картина. Дискоординированная родовая деятельность сопровождается беспокойным поведением роженицы, которая жалуется на резкие болезненные схватки. Болевые ощущения локализуются преимущественно в области крестца, а не в нижних отделах живота, как при неосложненном течении родов. При тетании матки боли становятся тупыми и постоянными. При дискоординации схваток роженица ведет себя беспокойно, мечется, кричит, при переходе к тетании матки часто становится безучастной. Дискоординация сократительной деятельности может сопровождаться рвотой, потливостью, гипертермией, тахикардией, повышением АД. Нарушается самостоятельное мочеиспускание.

Типичной особенностью клинического течения родов, осложненных дискоординацией схваток, является отсутствие динамики раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу. Предлежащая часть долго остается подвижной над входом в малый таз. Значительно чаще, чем при физиологическом течении родов, наблюдаются неправильные вставления головки: разгибательные, высокое прямое стояние стреловидного шва, заднетеменное асинклитическое вставление. Эти факты свидетельствуют о том, что наряду с формой и размерами входа в малый таз и головки плода нижний сегмент матки определяет особенности биомеханизма родов. Дискоординация родовой деятельности резко нарушает маточно-плацентарное кровообращение, в результате чего быстро развивается тяжелая гипоксия. Отрицательное механическое действие на состояние плода могут оказывать циркуляторные спазматические сокращения в области нижнего сегмента матки, приводящие к кровоизлияниям.

Все виды дискоординации родовой деятельности сопровождаются не только гипертонусом матки, но и нарушением равновесия между внутриамниотическим и внутримиометральным давлением. Превалирование внутримиометрального давления может привести к преждевременной отслойке плаценты. Превышение внутриамниотического давления грозит тяжелейшим осложнением – эмболией околоплодными водами.

Раскрытие маточного зева при дистоции шейки матки наступает лишь после глубоких разрывов, в некоторых случаях переходящих на нижний сегмент. При остальных вариантах дискоординации схваток раскрытие шейки матки невозможно без адекватного лечения. Если рождение плода все же происходит через естественные родовые пути, то нарушение сократительной деятельности приводит к осложненному течению последового и послеродового периодов, что сопровождается повышенной кровопотерей, в патогенезе которой, кроме гипотонического состояния миометрия, могут играть роль и нарушения в системе гемостаза.

Диагностика. Диагноз дискоординированной родовой деятельности устанавливается на основании оценки характера родовой деятельности и ее эффективности. Для распознавания формы аномалии сократительной активности матки используются:

• жалобы роженицы;

• оценка общего состояния женщины;

• данные наружного и внутреннего акушерского обследования;

• результаты аппаратных методов обследования.

Клиническая картина сопровождается ярко выраженным набором жалоб: резкие боли (чаще – в крестце, реже – внизу живота), появляющиеся во время схватки; тошнота, рвота, чувство страха. При тетании матки характер жалоб может измениться: боль становится постоянной, но преимущественно тупой; вместо страха появляется апатия. Общее состояние женщины во многом зависит от выраженности болевого симптома, а также от вегетативных нарушений (обильное потоотделение, гипертермия, тахикардия, АГ и др.), которые слабо выражены при дистоции шейки матки и усиливаются при тетании матки.

Внимательное акушерское обследование дает довольно точное представление о характере нарушений родовой деятельности. При дистоции шейки наружными приемами можно обнаружить повышенный тонус матки, несколько затрудняющий определение мелких частей плода, его позицию и вид. При сегментарном сокращении циркулярных мышц нижнего сегмента удается пальпировать «спастическое кольцо». И в том, и в другом случае головка остается подвижной над входом в таз. В случае тетании плод плотно охвачен маткой. В напряженном состоянии находится не только тело, но и нижний сегмент матки, поэтому, как правило, не удается определить положение, позицию, предлежащую часть плода. Схватки неравномерные по силе, частоте, продолжительности; при тетании на фоне гипертонуса матки сокращения кажутся слабыми.

Влагалищное исследование свидетельствует об отсутствии динамики родового акта: шейка толстая, часто отечная, в области внутреннего зева или прилегающего к нему нижнего сегмента пальпируется спастическое кольцо – «жом». Плоский плодный пузырь нередко плотно связан с тканями нижнего сегмента. Головка плода длительное время остается подвижной над входом в таз, часто имеет тенденцию к формированию неправильных вставлений. При тетании матки влагалищное исследование может выявить напряжение мышц тазового дна и спастическое сужение влагалища.

Диагноз дискоординированной сократительной деятельности матки подтверждается с помощью кардиотокографии, наружной многоканальной гистерографии и внутренней токографии. Аппаратные исследования выявляют нерегулярные по частоте, продолжительности и силе сокращения на фоне повышенного базального тонуса миометрия. Временами несколько маточных циклов соединяются в судорожные сокращения. При тетании матки на фоне гипертонуса схватки могут быть редкими, с низкой амплитудой сокращения. С помощью многоканальной гистерографии определяют асинхронность и аритмичность сокращений различных отделов матки. Точные данные о состоянии базального тонуса матки получают с помощью внутренней токографии, они значительно превышают нормальные цифры, равные 8 – 12 мм рт. ст.

Кардиотокография, проводимая до родоразрешения в динамике, помогает не только наблюдению за родовой деятельностью, но и обеспечивает раннюю диагностику гипоксии плода.

Лечение. Роды, осложненные дискоординацией сократительной деятельности миометрия, могут проводиться через естественные родовые пути или завершаться операцией кесарева сечения.

Показаниями к оперативному родоразрешению служат:

• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (длительное бесплодие, невынашивание беременности, неблагоприятный исход предыдущих родов и др.);

• сопутствующая соматическая (сердечно-сосудистые, эндокринные, бронхолегочные и другие заболевания) и акушерская (гипоксия плода, перенашивание, тазовые предлежания и неправильные вставления головки, крупный плод, сужение таза, гестоз, миома матки и др.) патология;

• первородящие старше 30 лет;

• отсутствие эффекта от консервативной терапии.

Консервативное ведение родов требует от врача чрезвычайной настороженности и тщательного наблюдения за динамикой схваток и состоянием плода. Дискоординированные сокращения миометрия на фоне гипертонуса матки часто и довольно быстро способствуют развитию острой гипоксии плода, поэтому нужно быть всегда готовым к изменению тактики проводимого лечения с консервативной на хирургическую. Консервативное лечение гипертонуса нижнего сегмента и дистоции шейки матки имеет много общего. Оно начинается с назначения спазмолитиков и токолитиков. Спазмолитики (2 мл но-шпы, 4 мл папаверина, 4 мл ганглерона или 5 мл баралгина) вводятся внутривенно. Токолитики (β-адреномиметики) используются в дозировках, достаточных для полного устранения судорожных сокращений. Для этого 0,5 мг партусистена, алупента, бриканила или 10 мкг гинипрала разводят в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % глюкозы. Инфузию начинают со скорости 10 кап./мин и увеличивают ее на 10 кап. каждые 10 мин до 40 кап./мин. При наличии противопоказаний к β-адреномиметикам с целью регуляции родовой деятельности применяют антагонисты кальция (изоптин, верапамил). Один из антагонистов кальция разводят в 300 мл физиологического раствора непосредственно перед введением и начинают внутривенную инфузию с начальной скоростью 0,8 мкг/мин (10 кап./мин). Длительность введения не должна превышать 1 ч. Для усиления токолитического эффекта применяют сочетанную инфузию β-адреномиметиков и антагонистов кальция, поскольку они потенцируют действие друг друга.

При раскрытии маточного зева более 3 – 4 см можно ввести 1 – 2 мл 2 % раствора промедола. Для снятия психической напряженности полезно использовать транквилизаторы (например, 2 мл 0,5 % седуксена) с антигистаминными препаратами (1 – 2 мл 2,5 % пипольфена).

Если терапия окажется недостаточно эффективной, в комплекс лечебных мероприятий добавляют эпидуральную анестезию, которая проводится путем пункции и катетеризации эпидурального пространства на уровне II – III или III – IV поясничных позвонков. В качестве анестетика чаще всего используют тримекаин, лидокаин или бупивакаин. После ликвидации судорожных сокращений матки нормальная родовая деятельность может восстановиться самостоятельно. Если этого не произойдет, то под продолжающейся эпидуральной анестезией приступают к осторожной родостимуляции ПГ Е2 (при раскрытии маточного зева до 4 см) или F (при большем раскрытии – 4 – 5 см).

В периоде изгнания после рождения головки плода может наступить спазм внутреннего зева или нижнего сегмента, затрудняющий выведение плечиков. Для профилактики данного осложнения II период родов следует проводить под прикрытием спазмолитиков. Профилактика кровотечений в последовом и послеродовом периодах обязательна.

Тотальный спазм мускулатуры матки чаще всего требует оперативного родоразрешения, главным образом в интересах плода. Консервативное ведение родов в таких случаях является исключением, обычно связанным с наличием противопоказаний или отказом женщины от операции. Лечение тетании матки во многом совпадает с терапией других форм дискоординированной родовой деятельности. В комплекс лечебных мероприятий могут быть включены: лечебный акушерский наркоз, токолитики, спазмолитики, эпидуральная анестезия, транквилизаторы и антигистаминные препараты, средства профилактики гипоксии плода.

В современной акушерской практике для быстрого снятия тотального спазма матки чаще используют токолиз болюсной формы гинипрала (25 мкг в/в медленно в 20 мл физиологического раствора). Режим введения токолитического средства должен быть достаточным для полного снятия сократительной деятельности и снижения маточного тонуса до 10 – 12 мм рт. ст. Затем токолиз (10 мкг гинипрала в 400 мл физиологического раствора) продолжается 40 – 60 мин. Если в течение ближайшего часа после прекращения введения β-адреномиметиков не восстанавливается нормальный характер родовой деятельности, то начинают осторожное капельное введение простагландинов. Для наибольшей эффективности можно сочетать инфузию β-адреномиметиков и ПГ Е2 в латентную фазу или F в активную фазу периода раскрытия. Сочетанное применение этих препаратов приводит к увеличению амплитуды сокращения на фоне сохранения нормального базального тонуса миометрия, что способствует ускорению раскрытия маточного зева. Если эпидуральная анестезия по каким-либо причинам невозможна, токолиз и последующую родостимуляцию проводят на фоне спазмолитиков, анальгетиков, транквилизаторов с антигистаминными средствами, как при лечении других форм дискоординации сократительной деятельности. По тем же правилам проводят последовый и ранний послеродовой периоды.

Профилактика внутриматочной гипоксии плода обязательна при всех нарушениях сократительной деятельности. Адекватная помощь роженице благоприятно отражается на состоянии плода: все средства и методы, применяемые для ликвидации судорожных сокращений, способствуют улучшению маточно-плацентарного кровотока, ликвидации переполнения интервиллезных пространств венозной кровью и увеличению притока артериальной крови. Не следует забывать об использовании общепринятых средств профилактики: глюкозы, витаминов В ,В и С, кокарбоксилазы, милдроната, ингаляций кислорода и др. Однако необходимо помнить, что все эти средства оказываются действенными только после ликвидации тотального спазма матки.

2.7. ПРОФИЛАКТИКА АНОМАЛИЙ РОДОВЫХ СИЛ

Профилактика аномалий родовых сил матки должна начинаться с отбора женщин группы повышенного риска по данной патологии.

К ним относятся:

• первородящие старше 30 лет и моложе 18 лет;

• женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (нарушение менструального цикла, бесплодие, невынашивание, осложненное течение и неблагоприятный исход предыдущих родов, аборты);

• женщины с патологией полового аппарата (хронические воспалительные заболевания, лейомиома, аденомиоз, пороки развития);

• беременные, имеющие соматические заболевания, эндокринную патологию, ожирение, психоневрологические заболевания, нейроциркуляторные дистонии;

• беременные с осложненным течением настоящей беременности (гестоз, анемия, хроническая плацентарная недостаточность и др.) и перерастяжением матки (многоводие, многоплодие, крупный плод);

• беременные, имеющие неправильную форму и уменьшенные размеры таза.

Профилактические мероприятия у женщин группы риска должны проводиться в 2 этапа:

• тщательное обследование и необходимая реабилитация перед планируемой беременностью;

• подготовка беременных к родам.

К сожалению, профилактические меры первого этапа довольно редко удается осуществить, так как наши соотечественницы нечасто планируют беременность и еще реже к ней серьезно готовятся. Если же это случается, то женщина должна быть тщательно и всесторонне обследована для проведения индивидуальной этиопатогенетической терапии.

Во время беременности на втором этапе профилактических мероприятий необходимо выявить женщин группы риска и своевременно начинать их подготовку к родам.

Большое значение для развития нормальной родовой деятельности имеет готовность организма женщины, особенно состояние шейки матки, степень ее зрелости, отражающей синхронную готовность матери и плода к родам. В акушерской практике разработаны различные методы подготовки к родам, включая немедикаментозные (психофизиопрофилактическая подготовка, метод биологической обратной связи) и медикаментозные.

Метод психопрофилактической подготовки к родам был разработан в нашей стране. В основу его легло учение о сущности родовой боли. Теоретическим обоснованием этого метода подготовки беременных к родам является положение о том, что боль не является обязательным компонентом при нормальном течении родов. Цель психопрофилактической подготовки к родам заключается в отключении психогенного компонента родовой боли, устранении представления о ее неизбежности и непереносимости. Опыт работы в Центре подготовки беременных к родам в Государственном учреждении НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН показал, что устранение страха, уверенность в малоболезненном течении и благоприятном исходе родов способствуют снижению болевых ощущений.

Немаловажную роль при беременности с целью подготовки к родам играет лечебная физкультура. Во время тренировок женщина лучше узнает свое тело и учится контролировать его. В дальнейшем это не только облегчает роды, но и помогает организму быстрее восстановиться после них.

Метод аэрофитотерапии основан на использовании в искусственных условиях природных концентраций летучих компонентов эфирных масел, спектр биологической активности которых довольно широк и охватывает различные системы организма. Эфирные масла обладают гипотензивным, десенсибилизирующим, спазмолитическим, седативным, аналгезирующим, противовоспалительным действием. При сочетании с лечебной гимнастикой повышается влияние биологически активных веществ на организм за счет активации мышечной деятельности и функции внешнего дыхания.

Для подготовки к родам в последнее время в акушерской практике применяется метод биологической обратной связи (БОС). Метод БОС направлен на активизацию внутренних резервов организма. Суть данного метода – обучение саморегуляции и управлению физиологическими функциями. На основе полученной информации пациентка под руководством врача с помощью специальных приемов и аппаратуры развивает навыки саморегуляции. Программа подготовки состоит из нескольких базовых методик, разработанных учеными Санкт-Петербургской фирмы «Биосвязь»:

• метод диафрагмально-релаксационного типа дыхания (Сметанкин А. А.);

• метод коррекции психоэмоционального состояния;

• метод мышечной релаксации.

Применение метода диафрагмально-релаксационного типа дыхания дает следующие физиологические эффекты:

• изменение сложившегося стереотипа в работе кардиореспираторной системы в сторону поддержания гомеостаза;

• улучшение гомеостаза;

• улучшение микроциркуляции;

• повышение порога стрессорного восприятия.

Индивидуальные занятия методом БОС по технике правильного дыхания в родах укрепляют чувство уверенности в себе и в благопрятном исходе родов.

Большое значение для возникновения нормальной родовой деятельности и правильной ее регуляции на фоне общей подготовки беременной к родам имеет готовность шейки матки и нижнего сегмента, а также чувствительность миометрия к воздействию контрактильных веществ. В настоящее время значение «зрелости» шейки матки в тактике ведения родов неоспоримо.

В качестве эффективных средств для достижения оптимальной биологической готовности к родам в короткие сроки в клинической практике используются препараты простагландинов. Установлено, что у женщин, родоразрешенных кесаревым сечением без родовой деятельности, содержание ПГ Е и ПГ F в околоплодных водах ниже, чем у женщин, которые родоразрешались через естественные родовые пути. При слабости родовой деятельности концентрация ПГ в 1,5 раза меньше, чем при физиологических родах. Эти данные свидетельствуют о том, что ПГ необходимы для наступления родовой деятельности.

Для подготовки шейки матки применяют препараты группы ПГ Е2. Именно с помощью ПГ Е2 индуцируется начало родовой деятельности и происходят необходимые структурные изменения шейки матки, позволяющие оценить ее как «зрелую».

При «созревающей» или «недостаточно зрелой» шейке матки для более быстрого ее созревания применяют:

• цервипрост, содержащий 0,5 мг ПГ Е2 (динопростон);

• препидил-гель, содержащий 0,5 мг ПГ Е2 (динопростон);

• простенон-гель, содержащий 1 или 2 мг ПГ Е2 (динопростон);

• сочетанное применение гелей и инфузий β-адреномиметиков (гинипрал 10 мкг 2 мл, бриканил 0,5 мг 1 мл в 500 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы).

Внутривенное капельное введение раствора β-адреномиметика осуществляется в стандартной терапевтической дозе 10 – 12 кап./мин в течение 5 – 6 ч. Не ранее чем через 30 – 40 мин от начала инфузии вводится 0,5 мг геля ПГ Е2 интрацервикально. Методика локального применения простагландинов в сочетании с β-адреномиметиками эффективнее и безопаснее, чем монотерапия простагландинами. Кроме того, применение β-адреномиметиков профилактирует гиперстимуляцию миометрия, дистресс-синдром плода.

При наличии противопоказаний для применения β-адреномиметиков можно использовать инфузии антагонистов кальция, внутривенное капельное введение которых (верапамил 0,25 % 2 мл) осуществляют в 200 – 300 мл физиологического раствора. Через 30 мин от начала инфузии интрацервикально вводят простагландиновый гель.

При «незрелой» шейке матки используют ламинарии, как натуральные, так и созданные на полимерной основе (дилапан и др.). Ламинарии применяют интрацервикально для механического расширения цервикального канала по 1 – 3 шт. на 24 ч. Длительность применения составляет 2 – 3 сут. Благодаря гигроскопическим свойствам при введении в цервикальный канал они оттягивают жидкость из шейки матки, набухают, растягивают ткани (механический эффект) и индуцируют освобождение эндогенного простагландина Е2 (биохимический эффект, способствующий снижению количества коллагена в структуре шейки матки). Противопоказаниями для применения ламинарий являются воспалительные заболевания гениталий, опухоли шейки матки, рубец на матке, аномалии расположения плаценты. Известно, что при введении ламинарий имеется болевой синдром, риск развития восходящей инфекции и опасность разрыва плодных оболочек. Для профилактики данных осложнений используют инстилла-гель (лидокаин + хлоргексидин), обладающий высоким местным обезболивающим и антимикробным эффектом. Инстилла-гель применяется интрацервикально перед введением ламинарий.

Расслаблению миометрия и ускорению созревания шейки матки способствуют антагонисты кальция, которые назначают внутрь или в/в капельно. Верапамил (изоптин, финоптин) принимают 2 – 3 раза в день по 0,04 – 0,08 г, нифедипин – по 0,01 – 0,02 г. Для внутривенной инфузии 2 мл 0,25 % верапамила разводят в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Начальная скорость введения – 10 кап./мин, конечная – не более 40 кап./мин. Обязателен контроль за АД, ЧСС беременной и плода. Курс лечения – 3 дня. Антагонисты кальция используются в тех случаях, когда беременным противопоказано применение других методов. «Созревание» шейки, вероятно, происходит за счет релаксации миометрия и улучшения маточно-плацентарного кровообращения. Этому способствует изменение уровня кальция в утеромиоцитах, в частности, блокирует переход ионов кальция из межклеточного пространства внутрь, уменьшается способность вызывать механическое напряжение.

В комплексной подготовке используют водорастворимые антиоксиданты – унитиол и аскорбиновую кислоту. Применяют 5 % раствор унитиола из расчета 1 мл на 10 кг массы тела беременной, 5 % раствор аскорбиновой кислоты – 2 мл на каждые 5 мл унитиола. Этот комплекс можно вводить в/в с 20 мл 40 % глюкозы дважды в сутки. Те же количества унитиола и аскорбиновой кислоты можно вводить в/м также 2 раза в сутки. Курс лечения составляет 5 – 7 дней. Применение антиоксидантов (витамин С, унитиол) приводит к накоплению энергетических ресурсов организма, усилению окислительно-восстановительных процессов в миометрии, что способствует повышению сократительного потенциала.

В настоящее время вопрос о подготовке к родам эстрогенами остается по-прежнему дискутабельным в нашей стране. В зарубежных клиниках эстрогены для подготовки к родам не применяются. Как показали многочисленные исследования, готовность к родам в большей степени зависит не от концентрации половых стероидов в плазме крови, а от чувствительности утеромиоцитов к ним.

Синтетические антигестагены (мифегин, мифолеан, мифепристон) в акушерской практике для подготовки к родам применяются сравнительно недавно (Информационное письмо Минздрава РФ, 2003).

Антигестагены подавляют действие прогестерона на уровне рецепторов, стимулируют секрецию децидуальной тканью интерлейкина-8, который, в свою очередь, потенцирует действие эндогенных простагландинов, повышает чувствительность миометрия к утеротоническим средствам.

Схема применения мифепристона для подготовки к родам:

Мифепристон назначается беременным в дозе 200 мг (1 таблетка) один раз в сутки (утром) перорально, с интервалом 24 ч, в течение 2 дней. При отсутствии родовой деятельности или недостаточном эффекте от применения мифепристона через 48 – 72 ч после последнего приема (в зависимости от акушерской ситуации и степени зрелости шейки матки) назначают простагландины.

Показания для применения простагландинов:

– доношенная беременность при отсутствии биологической готовности к родам («незрелая» шейка матки);

– гестоз (легкие и средние формы) – I – II степени нефропатии;

– гемолитическая болезнь плода (легкие формы);

– переношенная беременность;

– холестатический гепатоз;

– тазовое предлежание плода (масса тела плода менее 3500 г);

– хроническая плацентарная недостаточность и гипотрофия плода;

– заболевания почек при отсутствии почечной недостаточности;

– легкие формы сахарного диабета (диабет беременных, диабет тип II).

Противопоказания для применения простагландинов:

– тяжелые формы гемолитической болезни плода;

– тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия);

– длительная кортикостероидная терапия;

– нарушение свертывающей системы крови;

– острая и хроническая почечная недостаточность;

– острая и хроническая печеночная недостаточность;

– хроническая надпочечниковая недостаточность;

– наличие тяжелых форм экстрагенитальной патологии.

Сравнительно недавно для подготовки к родам стали применять человеческий рекомбинантный релаксин (полипептид, синтезируемый плацентой и децидуальной тканью). Данный препарат способствует созреванию шейки матки, что, очевидно, связано с его влиянием на соединительную ткань. В шейке матки как органе-мишени для релаксина имеются рецепторы. Для введения препарата используется метод внутривенной микроперфузии в течение 24 ч (25 – 75 мг релаксина на 1 кг массы тела женщины в 1000 – 1500 мл физиологического раствора).

Комплексная, своевременная и адекватная подготовка к родам, особенно при наличии экстрагенитальной патологии, при осложненном течении беременности, приводит к созреванию шейки матки, что создает благоприятные условия для развития родовой деятельности или, если того требует акушерская ситуация, для родовозбуждения. При применении различных способов подготовки к родам (медикаментозных и немедикаментозных) уменьшается вероятность развития аномалий родовой деятельности и, соответственно, снижается количество оперативных родов.

Оглавление

* * *

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике (Э. К. Айламазян, 2007) предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.

Купить и скачать полную версию книги в форматах FB2, ePub, MOBI, TXT, HTML, RTF и других

а б в г д е ё ж з и й к л м н о п р с т у ф х ц ч ш щ э ю я